. کسی که سخنانش نه راست است و نه

 دروغ ، فيلسوف است.

 

. کسی که راست و دروغ برای او يکی است متملق

 و چاپلوس است.

 

. کسی که پول ميگيرد تا دروغ بگويد دلال است.

 

. کسی که دروغ می گويد تا پول بگيرد گداست.

 

. کسی که پول می گيرد تا راست و دروغ را

 تشخيص دهد قاضی است.

 

. کسی که پول می گيرد تا راست را دروغ و دروغ

 را راست جلوه دهد وکيل است.

 

. کسی که جز راست چيزی نمی گويد بچه است.

 

. کسی که به خودش هم دروغ می گويد متکبر و

 خود پسند است.

 

. کسی که دروغ خودش را باور می کند ابله است.

 

. کسی که سخنان دروغش شيرين است شاعر است.

 

. کسی که علی رغم ميل باطنی خود دروغ می گويد

 زن و شوهر است.

 

. کسی که اصلا دروغ نمی گويد مرده است.

 

. کسی که دروغ می گويد و قسم هم می خورد

 بازاری است.

 

. کسی که دروغ می گويد و خودش هم نمی فهمد پر

 حرف است.

 

. کسی که مردم سخنان دروغ او را راست

 می پندارند سياستمدار است.

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه بیست و پنجم آذر 1389 |
 

سندروم دیسترس تنفسی بالغین
ARDS

ارائه دهنده:مهناز احمدی

این سندروم در حقیقت ادم ریه با منشا غیر قلبی است.

نام های دیگر آن شامل سندروم نارسایی حاد تنفسی ویا افزایش نفوذ پذیری آلوئولی وصدمه آلوئولی حاد میباشد.

این سندروم یک اختلال پیشرونده ناگهانی ریه بوده که با تنگی نفس وهیپوکسمی شدید ونشت مایع از ریه به دنبال بیماری یا صدمه مهم مشخص می گردد.

ARDS آمار

این سندروم یک بیماری نسبتا شایع در استرالیا به ویژه در هر بیمار پذیرش شده در ICUاست.

30 مورد از هر 100000نفر جمعیت .

هر ساله تقریبا یک بیمار از هر 9بیمار پذیرش شده در ICUاسترالیا دارای صدمه حاد ریوی می باشند.

میزان مرگ ومیر دراین بیماری حدود %50است.

Risk Factors

عوامل خطر با اثر مستقیم(صدمه به ریه)

vآسپیراسیون (مواد خارجی وغرق شدگی واستفراغ)
vاستنشاق شدید سیگار ویا گازهای سمی
vعفونت منتشر ریوی به صورت پنومونی ویروسی ویا باکتریال
vکوفتگی ریه
vقرار گرفتن در معرض اکسیژن با غلظت بالادر طولانی مدت

Øعوامل خطر با اثر غیر مستقیم
vسندروم سپسیس همراه یا بدون هیپوتانسیون
vترومای شدید به غیر از ترومای قفسه سینه
vترانفوزیون شدید خون در عملیات قفسه سینه
vطولانی شدن عمل بایپس قلبی ریوی
vانعقاد منتشر داخل عروقی
vاورمی
vآنافیلاکسی
vرادیوتراپی

اختلالات متابولیک

پانکراتیت

کتواسیدوز دیابتیک

مالاریا

نارسایی حاد کبدی

افزایش فشار خون حاملگی

افزایش فشار داخل جمجمه

شایعترین علت شامل:

-آسپیراسیون

-شوک

-تروما

در % 34 ARDS به دنبال آسپیراسیون دیده می شود.

پاتو فیزیولوژی

این سندروم در نتیجه صدمه به غشاء آلوئولی ایجاد می شود.

به دنبال این صدمه نشت مایع به داخل فضای بینابینی آلوئولی وراههای هوایی ایجاد می شود.

از طرف دیگر شوک باعث کاهش جریان خون ریه میشود.

کاهش جریان خون ریه باعث چسبیدن پلاکتهای موجود در داخل عروق می شود.

در اثر ایجاد این لخته ها وبه هم چسبیدن پلاکتها موادی مانند سروتونین وآدنوزین دی فسفات ترشح می شوندکه این مواد باعث افزایش نفوذ پذیری دیواره مویرگهای ریوی میشود.

در نتیجه پلاسما وپروتئین به طرف فضای بین سلولی نشت کرده وبه تدریج وارد آلوئول وراههای هوایی کوچک شده وباعث بروز ادم ریوی میشود.

به این ترتیب ادم ریه باعث صدمه به سلولهای نوع 2 آلوئولی که مسئول ساخت سورفکتانت هستند شده وبه دلیل عدم وجود سورفکتانت کلاپس آلوئولی ایجاد میشود.

در ادامه  تبادلات گازی صورت نگرفته کمپلیانس ریه کاهش یافته وآتلکتازی ایجاد میشود.

این وقایع به سه مرحله تقسیم می شوند

ØInitation
ØAmplification
ØInjury

ARDS اصلی ترین مشخصه

افزایش  نفوذ پذیری عروقی است که موجب می شود پروتینهادر مسیر گرادیان هیدروستاتیک وبدون مواجه با مقاومتی از فضای داخل عروقی خارج شوند.

 

تشخیص

علایم ABG

علایم بالینی

CXY

شمارش کامل سلولی

تست های عملکرد ریوی

تست های عملکرد کبدی

تستهای انعقادی وکشت خون

پیش آگهی

پیش آگهی ضعیف است.

حدود % 50 -% 75به علت این بیماری می میرند.

پیش آگهی بستگی به سن وتارخچه بهداشتی قبلی وعوامل ایجاد کننده این شرایط دارد.

تظا هرات بالینی

در مراحل اولیه به علت هایپوکسی:

آشفتگی وپریشانی

تنفس به شکل هیپر ونتیله

افزایش تعداد تنفس به 40

حجم دقیقه ای به 20 لیتر

آلکالوز تنفسی

در مراحل انتهایی:

به علت خستگی قادر به تنفس تند وعمیق نمیباشد.

اسیدوز تنفسی

علایم هایپوکسی مغزی به صورت تحریک پذیری وگیجی وعدم همکاری وخواب آلودگی وهذیان

بیمار سیانوتیک میشود.

سمع رال در ریه

اینفلتراسیون منتشر در ریه

علایم آزمایشگاهی

درABGکاهش pao2به کمتر از mmHg 50

میزان paco2ابتدا کاهش وبا پیشرفت بیماری مجدا افزایش می آید.

درمان ومراقبت

.1شناسایی ودر مان علت
.2برقراری تهویه کافی
.3گذاشتن اکسیژن
.4تنظیم Fio2با توجه به وضعیت بیمار
.5استفاده از دستگاه ونتیلاتور
.6PEEP
.7ساکشن راه هوایی
.8تجویز مایعات کافی
.9بهبود گردش خون
.10دارو در مانی
.11حمایت تغذیه ای

ARDS نکات قابل توجه در اداره بیماران

vاستفاده از نیتروس اکسید
vاستفاده از سورفکتانت
vاستروئید در مانی

اقدامات پرستاری

.1بررسی وضعیت  بیمار بطور مرتب ودر فواصل کوتاه
.2اگربیمار به دستگاه تهویه مکانیکی وصل باشد او را در وضعیت FowlerیاSemifowleقرار دهید.
.3بیمار در راحت ترین وضعیت ممکن قرار گیرد.
.4کم کردن اضطراب بیمار بسیار مهم است.
.5مراقبت از چشم های بیمار به دقت انجام شود.
.6آشنایی بیمار باروش فشار مثبت در انتهای بازدم مهم است.
.7در صورت وجود مقاومت در انتهای بازدم می توان از پانکورنیومویا دیگر داروهای مسدود کننده عصبی –عضلانی استفاده کرد.
.8زمان جدایی بیمار ازدستگاه ونتیلاتور برای ساکشن ودیگر اقدامات باید کوتاه باشد.

 

در تحقیقات  متا آنالیزاستفاده از PEEPوونتیلاتوروپوزیشن PRONEکاهش چشمگیری را در مرگ ومیر ایجاد کرده است.

علل کاهش مرگ ومیر در دیسترس تنفسی بالغین

استفاده صحیح از دستکاه ونتیلاتور

استفاده به موقع از سداتیو ها وبلوک کننده های عصبی –عضلانی

حمایت های تغذی ای

در مان پنومونی همراه با ونتیلاتور

اجتناب از تزریق PACKED CELLتارسیدن هموگلوبین به 7گرم در دسی لیتر

درمان های پرفیلاکسی در DVTوGIB

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در چهارشنبه دهم آذر 1389 |
 

نارسایی قلبی

وضعیتی است که در آن قلب قادر به پمپ خون برای تامین نیاز بافتها به اکسیژن ومواد غذایی نمی باشد.

 در این بیماری مشکل در انقباض قلب ویا در پرشدن قلب وجود دارد.

 نوع شایعترآن که تغییر انقباض قلب است ،تحت عنوان نارسایی سیستولیک قلب است که دارای مشخصه

ضعف عضلات قلب است.

نوع کمتر شایع نارسایی دیاستولیک قلب است که توسط سفتی وعدم پذیزش عضله قلب واشکال در پر شدن بطن مشخص می شود.

در نارسایی دیاستول نرمال است اما در نارسایی سیستولیک به شدت کاهش می یابد.EF

براساس انجمن قلب نیویورک  آمریکا

در نارسایی سیستولیک میزان تخلیه خون از بطن کم شده ،کاهش کشیدگی بطن توسط بارورسپتورهای موجود    در آئورت وبدنه کاروتید حس  می شود.

  در نارسایی دیاستولیک به دلیل تداوم افزایش بار کاری قلب،مقاومت در برابر پرشدن بطن ایجاد شده که به افزایش فشار پرشدن بطن علی رغم طبیعی بودن یا کاهش حجم خون منجر می گردد.ووجود خون کمتر برون ده قلب را کاهش می دهد.

اتیولوژی

1.آترواسکلروز شریانهای کرونر

2.کاردیوپاتی متسع

3.افزایش فشار خون سیستولیک

4.بیماریهای دریپه ای قلب

5.تب

6.تیروتوکسیکوز

7.آهن مازاد

8.هیپوکسی

9.کم خونی

علائم نارسایی سمت چپ قلب

1.احتقان ریه

2.دیس پنه

3.ارتوپنه

4.تنگی نفس حمله ای شبانه

5.سرفه

6.رال

7.کاهش جریان خون کلیه

8.کاهش خونرسانی به معده

9.کاهش خونرسانی به مغز

10.کاهش حجم تخلیه بطن چپ

علائم نارسایی بطن راست

1.ادم اندامهای تحتانی

2.افزایش وزن

3.هپاتومگالی

4.اتساع وریدهای گردن

5.آسیت

6.بی اشتهایی

7.تهوع

8.شب ادراری

یافته های تشخیصی

CXY-مطالعات آزمایشگاهی -ECGاکوکاردیوگرام-

اهداف اساسی در درمان بیماران

*دفع یا کاهش هرنوع عامل ایجادکننده

*کاهش بار کاری قلب

داروهای مورد استفاده در نارسایی سیستولیک

1.مهار کننده های تبدیل آنزیم آنژیوتانسیون

2.بتابلوکرها

3.دیورتیکها

4.دیژیتالها

مراقبت های پرستاری

1.دادن دارو براساس پاسخ بیمار به درمان دارویی

2.ثبت دقیق جذب ودفع

3.کنترل وزن روزانه

4.سمع صداهای ریه

5.تشخیص وارزیابی شدت ادم

6.کنترل سرعت نبض

7.معاینه تورگر پوست

 8.بررسی علائم افزایش حجم مایعات

9.کنترل ودرمان عوارض احتمالی

تکرر ادرار ناشی از دیورتیکها ممکن است به خصوص برای سالمندان تنش زا باشد.

افراد پیر ممکن است علائم ونشانه های غیر تیپیک مانندخستگی ،ضعف وخواب آلودگی را نشان دهند.

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه نوزدهم خرداد 1390 |
به نام خالق یکتا

مراقبت های بعد از عمل جراحی قلب

حمیده قادری- دانشجوی کارشناسی ارشد89


بررسی و اداره بیماران بعد از جراحی قلب

- مرحله بلافاصله بعد از عمل
.. انتقال به بخش مراقبت های ویژه و خروج از بیهوشی
..  به مدت 24 تا 48 ساعت تحت نظر

- اهداف پرستاری فوری بعد از عمل
.. حفظ تهویه مناسب
.. اکسیژناسیون و ثبات همودینامیکی

تشخیص و تدبیر سریع برای هرگونه تغییر در وضعییت بیمار امری مهم و حیاتی است.

بعلت اثرات بای پس قلبی و ریوی و دستکاری قلب، بیماران تحت جراحی قلب بیش از سایر بیماران جراحی شده دارای وضعیتی بی ثبات هستند.

پرستار باید با نوع عمل انجام شده، دستورات بعد از عمل و بررسی پیشرفته و مشکل گشایی و مهرت های تکنیکی که در این بخش ها با آن سروکار دارد، آشنا باشد.


(ventilation / oxygenation) - تهویه و اکسیژناسیون

..بلافاصله پس از قرار گرفتن بیمار بر روی دستگاه، پرستار باید جهت اطمینان از جایگیری صحیح لوله تراشه ، وقوع احتمالی پنوموتوراکس، و کلاپس ریه و وجود
ترشحات، ریه های بیمار را سمع نماید.
.. جهت مانیتورینگ میزان اشباع اکسیژن خون استفاده از پالس اکسیمتری
.. تهیه نمونه خون شریانی و عکس قفسه سینه (طبق دستور پزشک       )
.. در صورت وجود ترشح در راههای هوایی استفاده از ساکشن
.. در صورت مشاهده هرگونه حالت غیر طبیعی در میزان اشباع اکسیژن خون یا      جواب نمونه خون شریانی، انجام تدابیر طبق دستور


     (Cardiac Rhythme)ریتم قلب 

بلافاصله بعد از انتقال بیمار به بخش، وصل بیمار به مانیتورینگ و بررسی ریتم و ریت قلبی
کنترل و ثبت نبض رادیال و اپیکال
در صورت لزوم وصل و روشن کردن پیس میکر
چک پتاسیم خون در 30 دقیقه اول بعد از عمل و اصلاح آن در صورت لزوم
گرفتن یک نوار قلب 12 اشتقاقی


(hemodynamic stability)ثبات همودینامیکی
 
وصل لاین های مربوط به کاتتر شریانی و شریان ریوی و 
 به سیستم مانیتورینگcvp
کنترل برون ده قلبی توسط ترمودیلوشن
در صورت لزوم دادن داروهای وازواکتیو، اینوتروپیک یا افزاینده حجم جهت حفظ فشار خون و برون ده قلبی

 


مانیتورینگ میزان اشباع خون مخلوط وریدی  
 
svo2
svo2 میزان اکسیژن خون برگشتی به سمت راست قلب را نشان می دهد
svo2 به 3عامل بستگی دارد:
1- مقدار o2 خون شریانی (که خود بستگی به مقدار هموگلوبین و میزان اشباع هموگلوبین از اکسیژن دارد)
بنابراین اختلال در اعمال ریه یا خونریزی باعث کاهش غلظت اکسیژن خون شریانی می شود.
2- میزان تحویل اکسیژن به بافت ها ( که به میزان برون ده قلبی بستگی دارد)
بنابراین برون ده بالای قلبی می تواند موجب افزایش تحویل اکسیژن به بافت ها شودو بر عکس.
3- مقدار مصرف اکسیژن ، که میزان آن با افزایش نیازهای متابولیک بافت ها (هایپرترمی، لرزیدن و فعالیت) افزایش یافته و در صورت کاهش نیازهای متابولیک(هیپوترمی، بیهوشی،استفاده از داروهای بلوک کننده عصبی-عضلانی) کاهش می یابد.


اکسیژن باقیمانده در خون پس از استفاده بافتی را 
 می نامند ( نرمال آن 80 – 60 درصد )svo2
هموگلوبین و ,sao2 اغلب بیماران پس از جراحی قلب با میزان 
 بالایی دارند.svo2برون ده قلبی مناسب،
بطور اولیه هیپوترمی، اثرات بیهوشی و بلوککننده های عصبی عضلانی موجب کاهش نیاز بافتی به اکسیژن می شود.
زمانیکه گرم کردن مجدد خون انجام می شود و بیمار از بیهوشی خارج
 کاهش می یابد، مقدار آن باید svo2می گردد ، نیاز بافتی افزایش یافته
بالاتر از60 درصد باقی بماند.
   بیش از یک پارامتر بوده، منعکس کننده تمامی دیدگاه های مربوط به svo2
اکسیژناسیون است. و میتواند به تعیین اولیه اختلال در میزان اکسیژن خون شریانی، تحویل اکسیژن و مصرف اکسیژن کمک نموده، در بررسی میزان تأثیر تدابیری چون تیتره کردن داروهای وازواکتیو و اینوتروپیک یا تغییرات ونتیلاتور مؤثر باشد

اما نباید هرگز  جایگزین مانیتورینگ دقیق جداگانه هر یک از پارامترها شود.


Chest Drainage / bleeding درناژ قفسه سینه/ خونریزی

- اتصال چستتیوب ها به چست باتل و سپس وصل آن به ساکشن(معمولا
20 سانتیمتر آب).
- اجتناب از خمیدگی و بسته شدن لوله های چست تیوب.
- اندازه گیری و ثبت مقدار و خصوصیات مایع درناژ شده  در بدو     ورود بیمار و سپس هر یک ساعت.
- بررسی نشت هوا ازطریق مشاهده حباب های ایجاد شده در محفظه
سد آبی چست باتل و در صورت وجود لیک هوا ، بررسی عامل و رفع آن.
- چک هموگلوبین و هماتوکریت بیمار در 30 دقیقه نخست.


(urin out put) برون ده ادراری

- اندازه گیری و ثبت برون ده ادراری در بدو ورود ، سپس هر نیم تا یک ساعت یکبار
- توجه به تیرگی و یا رنگ صورتی یا قرمز در ادرار

بدلیل رقیق کردن خون در ضمن بای پس قلبی ریوی، و ضرورت برقراری دیورز بعد از عمل، غالبا میزان برون ده از 100 تا 200 سی سی در ساعت تجاوز کرده ووزن مخصوص ادرار پائین می آید.


Hypothermia کاهش درجه حرارت بدن

ضمن گرم کردن مجدد بر روی بای پس قلبی ریوی، درجه حرارت مرکزی بدن بیمار به 37درجه سانتیگراد برگردانده می شود.
اما زمانیکه خون گرم شده شروع به گردش در محیط بدن نماید،انتقال گرما به بافت های محیطی موجب افت مجدد درجه حرارت مرکزی می شود.
غالبا در بدو ورود بیمار، درجه حرارت بدن بین 36-35 است.
کاهش درجه حرارت بدن موجب انقباض عروق محیطی و شیفت منحنی تجزیه اکسی هموگلوبین به سمت چپ می شود.بنابراین اکسیژن کمتری از هموگلوبین جهت تحویل به بافت آزاد می گردد.
کنترل درجه حرارت مرکزی باید از طریق کاتتر شریان ریوی یا درجه حرارت
پیشانی انجام شود.
درجه حرارت رکتال تا 8 ساعت مرتبط با درجه حرارت مرکزی نیست بنابراین قابل اعتماد نیست.

درجه حرارت مرکزی بدن را می توان از طریق افزایش درجه حرارت اتاق، استفاده از حرارت تشعشعی و پتو افزایش داد.

نکته قابل توجهاینکه افزایش درجه حرارت بایستیتدریجی باشد تا از عدم ثبات همودینامیکی بعلت اتساع سریع عروق پیشگیری کرد.

از بروز لرز نیز باید جلوگیری کرد زیرا موجب افزایش سرعت متابولیسم، مصرف اکسیژن، تولید دی اکسید کربن و افزایش بار کاری میوکارد شود.


Neurological status  وضعیت عصبی

بررسی سطح هوشیاری، واکنش مردمک ها به نور، توانایی اجرای دستورات، قدرت و حرکت اندام ها در ابتدا و سپس هر یک ساعت.

باید به هرگونه تغییری در وضعیت عصبی تا زمان بهوش آمدن کامل بیمار توجه داشت.
اغلب بیماران در بدو ورود فاقد هوشیاری اند. باید مکررا بیمار را نسبت به محیط آگاه کرد.

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه نوزدهم خرداد 1390 |
 
•بسم الله الرحمن الرحیم
•Cerebrovasculr accident or strokes
•واژه ها

::::::::tia

   -پیدایش نشانه های عصبی با منشاء عروقی-کمتر از 24ساعت

-75%بعد از یکساعت علائم از بین میرود 

:::Rind-reversible ischemic neurological deficit

  1-3هفته علائم رفع  -در واقع سکته خفیف                               

 

-نشانه ها بیش از 24 ساعت:Stroke

    

•نکات فیزیولوزیک گردش خون مغز

-به ازای هر 100گرم بافت مغز 45-50میلی لیتردردقیقه

-کمتر از15تغییرات غیر قابل برگشت

-10ثانیه قطع گردش خون تیرگی شعور واغما

-3-5دقیقه ضایعات جبران ناپذیر

-مغز 20% برونده قلبی را دریافت میکند

•Risk factors

-سن بالا

-هیپرتانسیون

-دیابت

-هیپر لیپیدمی

-چاقی

-سیگار

-الکل

-پلاک آترومی وتنگی کاروتید

-بیماریهای قلبی::

    انفارکتوس

    آندوکاردیت

    آریتمی

   دریچه مصنوعی و......

-واسکولیت::

          رماتیسم،لوپوس

-افزایش چسپندگی پلاکتها::

   حاملگی،کنتراسپتیوها،پلی سیتمی 

•tia

*-هشدار دهنده سکته

*-اغلب سکته تا سه ماه بعد

*-بروز سالانه سکته مغزی8-10%

*-علل وریسک فاکتورها همانند سکته مغزی

*-در صورت اصلاح ریسک فاکتورها خطر سکته 50%کاهش 

•-علائم ونشانه ها  ::::     tia
•رگهای پسین (pca)::

    -سرگیجه

   - دوبینی وهمی آنوپی

   -عدم تعادل

   -پارستزی

   -تهوع واستفراغ

   -فلج اندامها

    -تاری دید

    -وزوزگوش

    -نیستاگموس

    -فراموشی

    -تمایل به سقوط

الف:رگهای پیشین(aca):

-کوری زود گذر

-پارستزی یک اندام یانیمه بدن

-همی پارزی //   //   //

-اختلال تکلم

-فراموشی زو گذر

-همی آنوپی

-سردرد

علامت بابنسکی

         

•بررسی وتشخیص tia
•-شرح حال ومعاینه بالینی
•آزمایش خون:cbc،انعقادی،                              بیوشیمی،crp،ana
•قلب::ekg،اکو،holter manitor
•داپلر-آنژیوگرافی کاروتید
•Cts-cta
•Mri-mra
•Eeg-pet   
•مراقبت ودرمان tia
•اصلاح عوامل خطر ساز
•داروهای ضد پلاکت:آسپرین(300-500میلیگرم روزانه)

                            -دیپریدامول(75میلی2یا3بارروزانه)

                           -کلوپیدوگرول(پلاویکس)

                           تیکلوپیدین(250میلیگرم 1-2بار //)

•داروهای ضد انعقاد:هپارین-وارفارین(درمان آمبولی)
•Endarterctomyیااستنت گزاری کاروتید(در تنگی بیش از70%)
•Tiaباویژگیهای زیر بیشتر امکان دارد به استروک منجرشود

         -صبح هنگام بیدارشدن از خواب رخ دهد

         -بیش از 1ساعت طول بکشد

         -مکرر باشد

•cva
•طی ساعت اول برگشت پذیر
•برگشت پذیری بستگی به:                       جریان خون

    - زمان ایسکمی

    - محل انسداد

    - وجود کولاترال

    - سن

    - فشار خون

    - انسداد متناوب

در بعضی موارد برگشت پذیری تا 24 ساعت

•علت اصلی:آترواسکلروز
•شیوع:60-70سالگی
•انواع:1-غیرخونریزی دهنده

              80%

-ایسکمیک(ترمبوز،آمبولی    ،لاکونر)

  2-خونریزی دهنده: 20% :(هیپرتانسیون،داروها،

      ترومبوسیتوپنی ،مالفورماسیون،

    واسکولیت،کوکایین،آمفتامین و.....)

                      

•علائم ونشانه ها
•انحراف چشمها-دوبینی
•آتاکسی –لتاژی
•فراموش کردن نیمه بدن
•تهوع-استفراغ
•بی نظمی تنفس
•میدریاز-میوزیس
•افزایش فشار خون و.......
•بستگی به محل ومیزان
•دیس فازی-آفازی
•همی پارزی-همی پلژی-کوادرپلژِی
•سرگیجه-سردرد
•منگی تاکما
•انحراف زبان-فلج فاسیال
•بررسی وتشخیصcva
•Cbc-بیوشیمی خون-انعقادی
•ekg-اکو-tee
•کشت خون:آندوکاردیت
•Abg
•u/a
•و...................
•شرح حال- معاینه فیزیکی
•Ctبدون کنتراست
•اسکن پرفیوزن:وضعیت متابولیسم منطقه دچار ایسکمی
•Cta-mra-داپلر:تنگی وانسداد شرائین
•مقایسهcvaآمبولیک وترومبوتیک
•ترمبوز:::

     -منشاء معمولا آرترواسکلروز

     - معولا مسن

     -علائم تدریجی

     -برگشت پذیری کمتر

     -نیاز به داروهای ضد پلاکت

     -معمولاهیپر تانسیون یادیابت یاهیپرکلسترولمی ویا مجموعه آنها وجود دارد

•آمبولی:::

  -منشاء معمولا قلب

  -در هر سنی

  -علائم ناگهانی

  -برگشت پذیری بهتر

  -نیاز به داروی ضد انقاد

  -ممکن است هیپرتانسیون-دیابت-هیپرکلسترولمی وجود نداشته باشد

  

•درمان cva
•الف-ترومبوتیک::*ترومبو لیتیکtpa-کمتر از 3ساعت

                               -درcts  خون ریزی مشاهده نشود

                              -عدم سابقه جراحی یا خونریزی

                              - فشار خون به180/110 کاهش

     -اجتناب ا ز مصرف ضد پلاکت وضد انعقاد تا 24 ساعت            -امکان بازگشت به حالت طبیعی40%

         -عارضه مهم خونریزی مغزی(6%)

                             -حفظ فشار خون حداقل180mmhg

                             -درمان ضد انعقدی-هپارین 

•ب-آمبولیک::-هپارین(pptمعدل 5/2برابرطبیعی)

                  -ادامه درمان با وارفارین

                  -آسپرین معمولا بی فایده(در صورتیکه نتوان      از وارفارین استفاده کرداثر محافظتی)

                 -داروهای ضد انعقاد70%کاهش در بروزمجدد

                 -خطر مهم خونریزی 

•ج-خونریزی دهنده:ادم مغزی-دگزامتازون80میلی1-2بار

                         -داروهای ضد فشار خون(90/150)

                         -خونریزی مخچه نیاز به جراحی            

•پیشگیری
•-داروهای ضد پلاکت(20%کاهش در بروز مجدد)
• //        //   انعقاد(70%کاهش  //    //      //)
•داروهای ضد فشار خون وضد چربی(30% کاهش)
•اند آرترکتومی-استنت گزاری کاروتید
•اصلاح ریسک فاکتورها

  

•پیش آگهی
•20%مرگ ومیر فوری در ترمبو آمبولی
•70%درجاتی از ناتوانی
•80%توانایی راه رفتن
•خونریزی شدید مغزی80%مرگ ومیر(خونریزی کمتر از 8میلی پیش آگهی خوب،-9-30میلی ناتوانی،بیش از 30میلیمتراکثر بیماران فوت میکنند)
• در افراد زنده مانده از سکته خونریزی دهنده پیش آگهی بهتر
•خونریزی درون بطنهاوپونزوقاعده مغز پیش آگهی بدتر
•مراقبتهای پرستاری
•-بستری کردن بیمار درicuدر صورت لزوم
•مراقبت تنفسی::بررسی تنفس وabg

                  حفاظت راه هوایی-ساکشن- گذاشتنair-way-                   اکسیژناسیون-لوله تراشه-تراکوستومی -                          ونتیلاتور-فیزیوترپی تنفسی.و.......

•حفظ برونده قلبی-فشارخون در محدوده مناسب
•مراقبت از دهان ودهانشویه مرتب
•مراقبت از چشمها وجلوگیری از زخم  قرنیه در بیماران بیهوش(بستن پلکها-گاز مرطوب،اشک مصنوعی)
•تغذیه وآب والکتولیتها(وریدی،گاواژ،tpn،خوراکی)
•سوندادراری

            

•آنتی بیوتیک پروفیلاکسی(در پیشگیری از عفونت ریوی                              وادراری بسیار مفید)
•پیشگیری از زخم بستر::تغییرپوزیشن هر دوساعت-تشک                   مواج-حلقه های بادی و....
•کاهش ادم مغزی ::سر تخت 30درجه بالا
•پوزیشن مناسب اندامها وانگشتان::جلوگیری از دفرمیتی
•جلوگیری از آداکسیون ودرد شانه::بالش زیربغل وشانه مبتلا
•ورزشهای اکتیو –پاسیومنظم:جلوگیری از آتروفی عضلات،کنتراکترمفصلی،زخم بستر،اتلکتازی،ترمبو آمبولی،dvt،سنگها وعفونتهای ادراری ،تقویت روحی،ایجادراههای حرکتی جدید
•حفظ امنیت:نرده کنار تخت- کمک وحمایت هنگام راه رفتن
•مشارکت در مراقبت ا ز خود:پوشیدن لباس ،مسواک               زدن،شانه زدن موو......
•راه بردن بیمار::ابتدابین پارالل،بعد با واکر وعصا ر همه          مراحل با کمک
•ارتباط با بیماروبهبود فرایندهای فکری:صحبت کردن با بیمار،وسایل سمعی وبصری،
•مشارکت خانواده در مراقبت از بیمار وآموزش آنها جهت مراقبت در منزل
•آموزش بیما وخانواده جهت مراقبتهای بعد از ترخیص ازجمله داروها
نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه نوزدهم خرداد 1390 |
 
¨به نام خدا

سکته مغزی

پارکینسون

هانتیگتون

مولتیپل اسکلروزیس

تومور مغزی

کوفتگی مغزی -هماتوم ساب دورال

مننژیت - آنسفالیت

اختلالات سایکوتیک ناشی از اختلال طبی عمومی    

نئوپلاسم مغزی (گیجگاهی و پس سری )

سکته و ضربه (پیشانی و لیمبیک )

ضایعات لوب تامپورال

تغییرات شخصیت

آلزایمر ( رفتار انفعالی و خود محور )

ضایعات لوب پیشانی ( آپاتی )

صرع ( تعصب مذهبی – تشدید هیجانی – تغییر رفتار جنسی )

ضربه سر                

1- تخریب شناختی و کاهش سرعت پردازش اطلاعات - کاهش توجه حواس پرتی

2- یادگارهای رفتاری : تغییر شخصیت – افسردگی رفتار تکانشی و پرخاشگری  

    C.V.A اختلالات روان پزشکی در                          

 

                                                                  DSM-IV-TR

- اختلالات سایکوتیک

- اختلالات خلقی      

- اختلالات اضطرابی

آپاتی (کاهش یا فقدان احساس – هیجان – علایق و انگیزه )                             

 واکنش های ناگهانی ( اضطراب – گریه رفتار تهاجمی- فحاشی – امتناع کردن )

 

هیجانهای غیر طبیعی (خندیدن و گریه کردن نامتناسب )

Anosognosia عدم آگاهی از وجود بیماری                                    

   

 به عنوان بیماری مزمن تن انگاره- خود ارزشمندی CVA

 روابط اجتماعی- نقشهای خانوادگی – کار و نقشهای اجتماعی – جنسیت

و احساس استقلال را در فرد به هم می ریزد .

 : ترس و نگرانی از ناتوانی و معلولیت دائمیCVAرویکرد پرستاری در

ترس از سکته مجدد – ترس از وابسته بودن به دیگران و از دست دادن احساس و عشق

Trustاعتماد                                                          

 

کاهش اعتماد به ارائه دهندگان مراقبت به علت کاهش توانایی در صحبت

کردن

Self –esteemخود ارزشمندی           

کاهش خود ارزشمندی و تنفر از ظاهر و   عملکرد اندام به علت ناتوانی و محدودیت

Controlکنترل                                                 

ماهیت غیر قابل پیش بینی بیماری باعث احساس عدم کنترل روی بیماری می شود .

با تثبیت مغز و حالت روانشناختی – کنترل عاطفی و هیجانی بر می گردد.

اگر ناتوانی در حرکت و گفتار زیاد باشد اضطراب و نا امیدی بیشتر و در نتیجه بیمار احساس می کند که کنترل کمی در زندگی آینده خواهد داشت

Lossفقدان                                                    

محدودیت فیزیکی باعث محدودیت اجتماعی می شود :

نقص در نقشهای خانواده – ناتوانی کار – روابط بین فردی

Guiltگناه                                            

                 احساس سر بار دیگران بودن                                               

¨Intimacyصمیمیت                             
¨ احساس مفید بودن برای همسر یا اعضای خانواده                      

 رویکرد پرستاری                                     

                                                 

-توجهات پرستاری خود ارزشمندی بیمار را افزایش می دهد

      

-کمک به بیان احساس بیمار

-اطمینان دادن به بیمار

 آموزش و حمایت از خانواده بیمار

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه نوزدهم خرداد 1390 |
 

کاردیومیوپاتی
                   و

              اندوکاردیت



انواع کاردیومیوپاتی:
  ==متسع شونده(dcm)
  ==هیپرتروفیک(hcm)
  ==محدود کننده(rcm)
  ==بطن راست آریتموژنیک(arvc)
  ==طبقه بندی نشده



dcm:
 شایعترین شکل؛اکثرا در مردان
اتساع قابل توجه بطن بدون هیپرتروفی واختلال عملکرد بطن وکاهش ef
 علل:الکل،گرسنگی،ژنتیک و ....
 علایم:تنگی نفس،خستگی،ارتوپنه،سوفل دیاستولیک
تشخیص:اکوکاردیوگرافی،ekg،بیوپسی اندوکارد
درمان:دیورتیک،ace،bبلوکر

hcm:
بیماری اتوزومال غالب-هیپرتروفی بطن چپ،حفره بطن چپ با اندازه کوچک،عملکرد سیستولی هیپردینامیک
شایعترین علامت بیماری:تنگی نفس در حین فعالیت
نبض دو کوهانه،سنکوب،
تشخیص:اکودوبعدی وداپلر
هدف درمان:بهبودعملکردسیستولی وکاهش انسدادخروجی بطن چپ
میوکتومی،ضربان سازی دوبطنی،ابلیشن سپتوم

پاتوفیزیولوژی:
کاهش حجم ضربه ای         تحریک سیستم سمپاتیک ورنین-آنژیوتانسین-آلدسترون          افزایش مقاومت عروقی وافزایش احتباس آب وسدیم        نارسایی قلبی

Rcm:
اختلال عملکرد دیاستول وآسیب پرشدگی دیاستول-rcmهمراه آملوئدوز کمترین شیوع
علایم شبیه پریکاردیت فشارنده است
تشخیص:اکو،بیوپسی میوکارد
درمان:دیورتیک

Arvc:
زمانی رخ می دهد که میوکاردبطن راست به طور پیشرونده دچار ارتشاح گردد وبافت اسکارفیبروزی وچربی جایگزین آن گردد.سرانجام اتساع بطن وتضعیف قدرت انقباضی قلب بروز می کند.
این بیماری ممکن است اتوزومال غالب باشد.



اندوکاردیت:
-اندوکاردیت روماتیسمی:
  این بیماری عفونت نیست.آسیب به وسیله یک واکنش التهابی به استرپتوکوک ایجاد می شود.
 ابن اندوکاردیت به صورت وژتاسیون ها ظاهر می شود.
تشخیص:کشت گلو،تست شناسایی سریع آنتی ژن
درمان:آنتی بیوتیک

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه نوزدهم خرداد 1390 |
 
بچه ها کجایین
نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در دوشنبه یازدهم بهمن 1389 |

 تست شخصيت سنجي جالب


ابتدا مطمئن شويد به اندازه كافي وقت داريد و مي توانيد فكرتان را متمركز نمائيد.

براي انجام اين آزمون بايد تصوير موقعيتهاي گفته شده را به ذهن بياوريد و خود را در آن موقعيت قرار دهيد.






جنگل
خود را دريك جنگل مجسّم كنيد و به سوالات زير پاسخ دهيد:


آيا جنگلي كه در آن هستيد تاريك است يا روشن؟
الف) من خود را در جنگلي در روشنايي روز مي ‌بينم.
ب) من خود را در جنگلي در شب مي ‌بينم.
پ) من خود را در جنگلي در هنگام غروب،يا طلوع خورشيد مي ‌بينم. نه كاملاً تاريك و نه كاملاً روشن.


آيا راهي در ميان جنگل وجود دارد؟
الف) بله
ب) نه


فنجان
حال از شما مي ‌خواهيم كه به ميان جنگل برويد.


فنجاني را مي ‌بينيد. چه شكلي است؟
الف) فنجان به نظر من با ارزش مي ‌آيد.
ب) فنجان به نظر من ارزش چنداني ندارد.



با آن چكار مي ‌كنيد؟
الف) رهايش مي ‌كنم و از كنارش مي ‌گذرم.
ب) ار زمين برمي ‌دارمش و سپس دوباره به زمين مي ‌اندازمش.
پ) از آن استفاده مي ‌كنم و سپس آن را همانجا رها مي ‌كنم.
ت) بر مي ‌دارمش و با خودم مي ‌برم.


آب
به راهپيمايي در جنگل ادامه مي ‌دهيد تا به آبي مي ‌رسيد.


آبي كه مي ‌بينيد چه شكلي است؟
الف) گودالي است كه آب باران در آن جمع شده است.
ب) بركه
پ) رود كوچك
ت) رودخانه
ث) درياچه
ج) اقيانوس
 


آيا آبي كه مي ‌بينيد جريان دارد؟
الف) بله (تند)
ب) بله (كند)
پ) نه (آرام و بي‌جنب‌وجوش)
ت) نه (كاملاً راكد)
 


آب چه عمقي دارد؟
الف) خيلي كم
ب) مي ‌توانم در آن بايستم
پ) از قد من بيشتر است.
ت) خيلي عميق است.
 


بايد از آب عبور كنيد. چگونه اين كار را مي ‌كنيد؟
الف) پياده به آب مي ‌زنم يا شنا مي ‌كنم.
ب) آن را دور مي ‌زنم.
پ) از روي پل رد مي ‌شوم.
ت) از قايق يا كشتي استفاده مي ‌كنم.


خرس
به راهتان در جنگل ادامه مي ‌دهيد كه ناگهان با خرسي مواجه مي ‌شويد.


چه نوع خرسي است؟
الف) يك خرس كوچولوي خوشگل
پ) يك خرس بزرگ و واقعي

آن خرس چكار مي ‌كند؟ (نزديكترين گزينه را انتخاب كنيد.)
الف) خرس متوجه من نشده است.
ب) خرس متوجه من شده و دارد با خودش بازيهاي قشنگي مي ‌كند.
پ) خرس متوجه من شده ولي با من كاري ندارد و سرگرم كار خودش است.
ت) خرس متوجه من شده و به نحو تهديدآميز و ترسناكي به من نگاه مي ‌كند.
ث) هيچكدام ... صاف دارد به طرف من مي ‌آيد.

شما بايد به راهتان ادامه دهيد. با آن خرس چكار مي ‌كنيد؟
الف) كار خاصي نمي ‌كنم. خيلي كوچولو وخوشگل است و به فكر اين هستم كه آن را بغل كنم و همراه خود ببرم.
ب) به آن توجهي نمي ‌كنم و راهم را ادامه مي ‌دهم.
پ) قبل از آن كه مرا ببيند از آنجا دور مي ‌شوم.
ت) بالاي درخت مي ‌روم يا پنهان مي ‌شوم.
ث) مي ‌ايستم و با آن مقابله مي ‌كنم. من پيروز خواهم شد.
ج) مي ‌ايستم و مقابله مي ‌كنم. كمي زخمي مي ‌شوم.
چ) هيچكدام از اين گزينه‌ها به انتخاب من نزديك نيست.


ساحل
به راهتان ادامه مي ‌دهيد تا به ساحلي مي ‌رسيد.


چند نفر آدم در آنجا مي ‌بينيد؟
الف) صدها و شايد هزاران نفر.
ب) 20 تا 100 نفر
پ) يكيا دو نفر
ت) هيچكس

فاصله شما از آنها چقدر است؟
الف) آنقدر نزديكند كه مي ‌توان با آنها صحبت كرد.
ب) آنقدر نزديك نيستند كه بتوان با آنها صحبت كرد.
پ) يا خيلي دورند ويا هيچكس در ساحل نيست.

 


نتايج تست

جنگل و مسير
جنگل نماد «زندگي» شماست و اين كه شما چگونه به آن نگاه مي ‌كنيد. اگر شما گزينه «جنگل در روشنايي روز» را انتخاب كرده‌ايد، اين قوياً نشانگر اين است كه به طور كلي آدم شادي هستيد. هر چه نور بيشتري در جنگل ببينيد به معني اين است كه زندگي شما از محتواي بيشتري برخوردار است. چنانچه شما گزينه «جنگل در شب» را انتخاب كرده‌ايد، بدين معني است كه چيز عمده‌اي در زندگي شما وجود دارد كه مي ‌خواهيد آن را تغيير دهيد يا از آن ناراضي هستيد. اين انتخاب همچنين بيانگر اين است كه شما به دلايلي تحت فشار استرس قرار داريد. اگر گزينه «جنگل نه كاملاً تاريك و نه كاملاً روشن» را انتخاب كرده‌ايد، نشانگر چيزي بين دو حالت فوق است. يعني اين كه يكي دو چيز در زندگي شما وجود دارد كه مايليد آن را تغيير دهيد.


اگر راهي در جنگل ديده‌ايد بدين معني است كه هنوز در زندگي خود به طور كامل جا نيافتاده‌ايد. جوانترها معمولاً چنين راهي را مي ‌بينند. چرا چنين است؟ راه، نماد جايي است كه به سوي آن در حركتيد. كساني كه هنوز راه مشخصي را در زندگي خود پيدا نكرده‌اند به احتمال زياد راهي را در جنگل مي ‌بينند. و از طرف ديگر، كساني كه راه زندگي خود را يافته‌اند(معمولاً افراد مسن‌تر) احتمال كمتري دارد كه راهي در بين جنگل ببينند.


فنجان = ثروت
فنجان نماد «ثروت» و رهيافت شما به آن است. اين سوال به شما اين شانس را مي ‌دهد كه هر نوع فنجاني را ببينيد. در واقع، اين سوال به شما فرصت مي ‌دهد تا به خودتان پاداش بدهيد. اگر فنجان باارزشي را ديده‌ايد در اين صورت چيزي كه برايتان باارزش است را به خودتان پاداش داده‌ايد. و اگر فنجاني كه ديده‌ايد ارزش چنداني نداشته، يعني هنگامي كه فرصتي پيش آمده به خودتان پاداش نداده‌ايد.


اگر فنجان را رها كرده‌ايد، يعني به شما شانس داده شده كه پاداشي بگيريد ولي شما آن را پشت سر گذاشته‌ايد. اين بدان معني است كه يا ثروت براي شما ارزش محسوب نمي ‌شود و يا اينكه فكر مي ‌كنيد «ثروت»، چيزي است كه بايد براي به دست آوردنش كار و تلاش كنيد.


اگر فنجان را از زمين برداشته ودوباره به زمين انداخته‌ايد، بدان معني است كه شانس پاداش گرفتن به شما داده شده است، شما هم به قدر كافي كنجكاو بوده‌ايد كه فنجان را از زمين برداشته‌ايد، ولي آن را پشتeسرگذاشته‌ايد. يا ثروت براي شما ارزش eواقعي محسوب نمي ‌شود و يا فكر مي ‌كنيد «ثروت» چيزي است كه بايد براي بهe دست آوردنش كار و تلاش كرد.


اگر از فنجان استفاده كرده و سپس آن را همانجا رها كرده‌ايد، بدين معني است كه شانس پاداش گرفتن به شما داده شده و شما يك استفاده فوري براي آن پيدا كرده‌ايد و فوراً آن را به كار بسته‌ايد. بسياري از مردم يك فنجان چاي يا قهوه مي ‌بينند و آن را مي ‌نوشند. شما هم چنين بوده‌ايد؟ شما شانس پاداش گرفتن را پشت سر گذاشت‌ايد و يك استفاده عملي براي فنجان يافته‌ايد. رهيافت شما به سوي پاداش، «اينجا و اكنون» بوده است.


اگر فنجان را برداشته و با خود برده‌ايد، احتمالاً فنجاني را ديده‌ايد كه به نوعي برايتان باارزش بوده است. يعني شما شانس پاداش دادن سريع به خودتان را پيدا كرده‌ايد و از آن استفاده نموده‌ايد.


آب = رابطه زناشويي
آب، براي همه و به ويژه براي خانمها، نماد رابطه زناشويي است. عمق و سرعت جريان آبي كه ديده‌ايد نشانگر طرز فكر و تمايل شما در اين زمينه است.


سرعت جريان آبي كه ديده‌ايد بيانگر ميزان اين ميل در شماست. هر چند كه اين ميزان لزوماً آنچه مورد نياز شماست نيست.
سهولت رد شدن از آب، نشانگر طرز تفكر و رهيافت شما به مسائلزناشويي است. هر چه راحتتر از آب رد شويد، يعني رهيافت و رويكرد شما به اين روابطراحت تر و آزادانه‌تر است.


خرس= استرس
خرس، نماد مشكلات و چگونگي برخورد شما با آنهاست. اگر خرس كوچولوي خوشگلي را ديده‌ باشيد نشانگر اين است كه زندگي شما خالي از استرس است و شما به راحتي از كنار مشكلات مي ‌گذريد. همچنين نشانگر اين است كه شما از زندگي‌تان لذت مي ‌برد.


امّا چنانچه خرس واقعي و بزرگي را ديده باشيد، حال امكان مواجه شدن با يك مشكل واقعي برايتان فراهم شده است. كساني كه به طور دائم تحت فشارهاي استرس قرار دارند، خرسهاي بزرگتر و خطرناكتري را مي ‌بينند.


چه شما خرس را ناديده بگيريد و چه خرس شما را، هر دو نشانگر اين است كه چگونه به استرس و مشكلات هنگامي كه برايتان پيش مي ‌آيد، مي ‌نگريد.


اگر خرس شما را نديده است و يا آن كه ديده ولي سرگرم بازيهاي قشنگ با خودش است، بدين معني است كه شما مشكلات واقعي چنداني در زندگي نداريد. شما تحت استرس و نگرانيهاي روزمره نيستيد. به شما فرصت داده شد تا مشكلي را ببينيد ولي اين فرصت را از دست داديد! اصلاً چيز بدي نيست.


اگر خرس شما را ديده ولي با شما كاري نداشته و سرگرم كار خودش بوده است، اين بدان معني است كه با وجودي كه مشكلات متداول در زندگي شما وجود دارد، ولي شما از نظر سطح استرس يا نگراني، در شرايط ناسالمي قرار نداريد.


و بالاخره اگر خرس متوجه شما شده و به نحو تهديدآميز و ترسناكي به شما نگاه مي ‌كرده است، يعني شما نياز به مرخصي داريد! شما تحت eفشارهاي شديد استرس و نگراني هستيد و اين مي ‌تواند شرايط ناسالمي را براي شماe به وجود آورد.


نحوه عبور از خرس و ادامه دادن راه، نشانگر اين است كه شما با مشكلات چگونه برخورد مي ‌كنيد و چگونه به حل آنها مي ‌پردازيد. اگر پاسخ شما اين بوده كه به فكر بغل كردن خرس و همراه بردن آن بوده‌ايد، در اين صورت رويكرد شما با ساير مردم بسيار متفاوت است. اغلب مردم تحت استرس بسيار بيشتري از شما قرار دارند.


ساحل = ارتباط با مردم
ساحل، نماد چگونگي ارتباط شما با افرادي كه پيرامونتان قرار دارند است. تعداد افرادي كه در ساحل ديده‌ايد، مستقيماً به تعداد افرادي كه مايلند دوروبرتان باشند ارتباط دارد. افراد اجتماعي و معاشرتي در كنار عدّه زيادي از مردم احساس راحتي مي ‌كنند. اين گونه افراد، ساحل را مملو از جمعيت مي ‌بينند. در طرف مقابل، كساني كه هيچكس را در ساحل نديده‌اند آنهايي هستند كه از تنها بودن با خودشان احساس آرامش و راحتي مي ‌كنند. احساس تنهايي براي آنها مفهومي ندارد و مي ‌توانند مدّت زماني طولاني با خودشان به سر برند.


اگر شما صدها نفر را در ساحل ديده باشيد يعني از بودن در مكانهاي شلوغ و پرجمعيت احساس ناراحتي نمي ‌كنيد. در حالي كه اگر يك يا دو نفر را در ساحل ديده باشيد، بدان معني است كه شما فردي هستيد كه نمي ‌خواهد زمان زيادي را در مكانهاي شلوغ بگذراند و ترجيح مي ‌دهد با يك نفر يا دونفر صحبت كند.


البته اين به معني آن نيست كه شما آدمي اجتماعي نيستيد. بلكه نشانگر اين است كه بيشتر تمايل به محيطهاي آرام و كم جمعيت داريد. اغلب مردم، ساحل را با يك يا دو نفر مي ‌بينند.


فاصله مردمي كه در ساحل هستند با شما، نماد چگونگي ارتباط شما با افرادي است كه پيرامونتان قرار دارند. اگر مردم آنقدر نزديك بوده‌اند كه امكان صحبت كردن با آنها فراهم بود، يعني شما در بيشتر مواقع مايل به ارتباط برقرار كردن با ديگران هستيد.


اگر مردم آنقدر دور بوده‌اند كه امكان صحبت با آنها نبوده، بدان معني است كه شما در اكثر اوقات نيازي به برقراري ارتباط با ديگران نداريد، اما دلتان مي ‌خواهد كساني را پيرامون خود داشته باشيد.


و بالاخره اگر مردم خيلي دور بوده‌اند يعني شما در اكثر مواقع نيازي به برقراري ارتباط با ديگران نداريد و از تنها بودن با خودتان راضي هستيد

 

 


 

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در دوشنبه چهارم بهمن 1389 |

 تست شخصيت سنجي جالب


ابتدا مطمئن شويد به اندازه كافي وقت داريد و مي توانيد فكرتان را متمركز نمائيد.

براي انجام اين آزمون بايد تصوير موقعيتهاي گفته شده را به ذهن بياوريد و خود را در آن موقعيت قرار دهيد.






جنگل
خود را دريك جنگل مجسّم كنيد و به سوالات زير پاسخ دهيد:


آيا جنگلي كه در آن هستيد تاريك است يا روشن؟
الف) من خود را در جنگلي در روشنايي روز مي ‌بينم.
ب) من خود را در جنگلي در شب مي ‌بينم.
پ) من خود را در جنگلي در هنگام غروب،يا طلوع خورشيد مي ‌بينم. نه كاملاً تاريك و نه كاملاً روشن.


آيا راهي در ميان جنگل وجود دارد؟
الف) بله
ب) نه


فنجان
حال از شما مي ‌خواهيم كه به ميان جنگل برويد.


فنجاني را مي ‌بينيد. چه شكلي است؟
الف) فنجان به نظر من با ارزش مي ‌آيد.
ب) فنجان به نظر من ارزش چنداني ندارد.



با آن چكار مي ‌كنيد؟
الف) رهايش مي ‌كنم و از كنارش مي ‌گذرم.
ب) ار زمين برمي ‌دارمش و سپس دوباره به زمين مي ‌اندازمش.
پ) از آن استفاده مي ‌كنم و سپس آن را همانجا رها مي ‌كنم.
ت) بر مي ‌دارمش و با خودم مي ‌برم.


آب
به راهپيمايي در جنگل ادامه مي ‌دهيد تا به آبي مي ‌رسيد.


آبي كه مي ‌بينيد چه شكلي است؟
الف) گودالي است كه آب باران در آن جمع شده است.
ب) بركه
پ) رود كوچك
ت) رودخانه
ث) درياچه
ج) اقيانوس
 


آيا آبي كه مي ‌بينيد جريان دارد؟
الف) بله (تند)
ب) بله (كند)
پ) نه (آرام و بي‌جنب‌وجوش)
ت) نه (كاملاً راكد)
 


آب چه عمقي دارد؟
الف) خيلي كم
ب) مي ‌توانم در آن بايستم
پ) از قد من بيشتر است.
ت) خيلي عميق است.
 


بايد از آب عبور كنيد. چگونه اين كار را مي ‌كنيد؟
الف) پياده به آب مي ‌زنم يا شنا مي ‌كنم.
ب) آن را دور مي ‌زنم.
پ) از روي پل رد مي ‌شوم.
ت) از قايق يا كشتي استفاده مي ‌كنم.


خرس
به راهتان در جنگل ادامه مي ‌دهيد كه ناگهان با خرسي مواجه مي ‌شويد.


چه نوع خرسي است؟
الف) يك خرس كوچولوي خوشگل
پ) يك خرس بزرگ و واقعي

آن خرس چكار مي ‌كند؟ (نزديكترين گزينه را انتخاب كنيد.)
الف) خرس متوجه من نشده است.
ب) خرس متوجه من شده و دارد با خودش بازيهاي قشنگي مي ‌كند.
پ) خرس متوجه من شده ولي با من كاري ندارد و سرگرم كار خودش است.
ت) خرس متوجه من شده و به نحو تهديدآميز و ترسناكي به من نگاه مي ‌كند.
ث) هيچكدام ... صاف دارد به طرف من مي ‌آيد.

شما بايد به راهتان ادامه دهيد. با آن خرس چكار مي ‌كنيد؟
الف) كار خاصي نمي ‌كنم. خيلي كوچولو وخوشگل است و به فكر اين هستم كه آن را بغل كنم و همراه خود ببرم.
ب) به آن توجهي نمي ‌كنم و راهم را ادامه مي ‌دهم.
پ) قبل از آن كه مرا ببيند از آنجا دور مي ‌شوم.
ت) بالاي درخت مي ‌روم يا پنهان مي ‌شوم.
ث) مي ‌ايستم و با آن مقابله مي ‌كنم. من پيروز خواهم شد.
ج) مي ‌ايستم و مقابله مي ‌كنم. كمي زخمي مي ‌شوم.
چ) هيچكدام از اين گزينه‌ها به انتخاب من نزديك نيست.


ساحل
به راهتان ادامه مي ‌دهيد تا به ساحلي مي ‌رسيد.


چند نفر آدم در آنجا مي ‌بينيد؟
الف) صدها و شايد هزاران نفر.
ب) 20 تا 100 نفر
پ) يكيا دو نفر
ت) هيچكس

فاصله شما از آنها چقدر است؟
الف) آنقدر نزديكند كه مي ‌توان با آنها صحبت كرد.
ب) آنقدر نزديك نيستند كه بتوان با آنها صحبت كرد.
پ) يا خيلي دورند ويا هيچكس در ساحل نيست.

 


نتايج تست

جنگل و مسير
جنگل نماد «زندگي» شماست و اين كه شما چگونه به آن نگاه مي ‌كنيد. اگر شما گزينه «جنگل در روشنايي روز» را انتخاب كرده‌ايد، اين قوياً نشانگر اين است كه به طور كلي آدم شادي هستيد. هر چه نور بيشتري در جنگل ببينيد به معني اين است كه زندگي شما از محتواي بيشتري برخوردار است. چنانچه شما گزينه «جنگل در شب» را انتخاب كرده‌ايد، بدين معني است كه چيز عمده‌اي در زندگي شما وجود دارد كه مي ‌خواهيد آن را تغيير دهيد يا از آن ناراضي هستيد. اين انتخاب همچنين بيانگر اين است كه شما به دلايلي تحت فشار استرس قرار داريد. اگر گزينه «جنگل نه كاملاً تاريك و نه كاملاً روشن» را انتخاب كرده‌ايد، نشانگر چيزي بين دو حالت فوق است. يعني اين كه يكي دو چيز در زندگي شما وجود دارد كه مايليد آن را تغيير دهيد.


اگر راهي در جنگل ديده‌ايد بدين معني است كه هنوز در زندگي خود به طور كامل جا نيافتاده‌ايد. جوانترها معمولاً چنين راهي را مي ‌بينند. چرا چنين است؟ راه، نماد جايي است كه به سوي آن در حركتيد. كساني كه هنوز راه مشخصي را در زندگي خود پيدا نكرده‌اند به احتمال زياد راهي را در جنگل مي ‌بينند. و از طرف ديگر، كساني كه راه زندگي خود را يافته‌اند(معمولاً افراد مسن‌تر) احتمال كمتري دارد كه راهي در بين جنگل ببينند.


فنجان = ثروت
فنجان نماد «ثروت» و رهيافت شما به آن است. اين سوال به شما اين شانس را مي ‌دهد كه هر نوع فنجاني را ببينيد. در واقع، اين سوال به شما فرصت مي ‌دهد تا به خودتان پاداش بدهيد. اگر فنجان باارزشي را ديده‌ايد در اين صورت چيزي كه برايتان باارزش است را به خودتان پاداش داده‌ايد. و اگر فنجاني كه ديده‌ايد ارزش چنداني نداشته، يعني هنگامي كه فرصتي پيش آمده به خودتان پاداش نداده‌ايد.


اگر فنجان را رها كرده‌ايد، يعني به شما شانس داده شده كه پاداشي بگيريد ولي شما آن را پشت سر گذاشته‌ايد. اين بدان معني است كه يا ثروت براي شما ارزش محسوب نمي ‌شود و يا اينكه فكر مي ‌كنيد «ثروت»، چيزي است كه بايد براي به دست آوردنش كار و تلاش كنيد.


اگر فنجان را از زمين برداشته ودوباره به زمين انداخته‌ايد، بدان معني است كه شانس پاداش گرفتن به شما داده شده است، شما هم به قدر كافي كنجكاو بوده‌ايد كه فنجان را از زمين برداشته‌ايد، ولي آن را پشتeسرگذاشته‌ايد. يا ثروت براي شما ارزش eواقعي محسوب نمي ‌شود و يا فكر مي ‌كنيد «ثروت» چيزي است كه بايد براي بهe دست آوردنش كار و تلاش كرد.


اگر از فنجان استفاده كرده و سپس آن را همانجا رها كرده‌ايد، بدين معني است كه شانس پاداش گرفتن به شما داده شده و شما يك استفاده فوري براي آن پيدا كرده‌ايد و فوراً آن را به كار بسته‌ايد. بسياري از مردم يك فنجان چاي يا قهوه مي ‌بينند و آن را مي ‌نوشند. شما هم چنين بوده‌ايد؟ شما شانس پاداش گرفتن را پشت سر گذاشت‌ايد و يك استفاده عملي براي فنجان يافته‌ايد. رهيافت شما به سوي پاداش، «اينجا و اكنون» بوده است.


اگر فنجان را برداشته و با خود برده‌ايد، احتمالاً فنجاني را ديده‌ايد كه به نوعي برايتان باارزش بوده است. يعني شما شانس پاداش دادن سريع به خودتان را پيدا كرده‌ايد و از آن استفاده نموده‌ايد.


آب = رابطه زناشويي
آب، براي همه و به ويژه براي خانمها، نماد رابطه زناشويي است. عمق و سرعت جريان آبي كه ديده‌ايد نشانگر طرز فكر و تمايل شما در اين زمينه است.


سرعت جريان آبي كه ديده‌ايد بيانگر ميزان اين ميل در شماست. هر چند كه اين ميزان لزوماً آنچه مورد نياز شماست نيست.
سهولت رد شدن از آب، نشانگر طرز تفكر و رهيافت شما به مسائلزناشويي است. هر چه راحتتر از آب رد شويد، يعني رهيافت و رويكرد شما به اين روابطراحت تر و آزادانه‌تر است.


خرس= استرس
خرس، نماد مشكلات و چگونگي برخورد شما با آنهاست. اگر خرس كوچولوي خوشگلي را ديده‌ باشيد نشانگر اين است كه زندگي شما خالي از استرس است و شما به راحتي از كنار مشكلات مي ‌گذريد. همچنين نشانگر اين است كه شما از زندگي‌تان لذت مي ‌برد.


امّا چنانچه خرس واقعي و بزرگي را ديده باشيد، حال امكان مواجه شدن با يك مشكل واقعي برايتان فراهم شده است. كساني كه به طور دائم تحت فشارهاي استرس قرار دارند، خرسهاي بزرگتر و خطرناكتري را مي ‌بينند.


چه شما خرس را ناديده بگيريد و چه خرس شما را، هر دو نشانگر اين است كه چگونه به استرس و مشكلات هنگامي كه برايتان پيش مي ‌آيد، مي ‌نگريد.


اگر خرس شما را نديده است و يا آن كه ديده ولي سرگرم بازيهاي قشنگ با خودش است، بدين معني است كه شما مشكلات واقعي چنداني در زندگي نداريد. شما تحت استرس و نگرانيهاي روزمره نيستيد. به شما فرصت داده شد تا مشكلي را ببينيد ولي اين فرصت را از دست داديد! اصلاً چيز بدي نيست.


اگر خرس شما را ديده ولي با شما كاري نداشته و سرگرم كار خودش بوده است، اين بدان معني است كه با وجودي كه مشكلات متداول در زندگي شما وجود دارد، ولي شما از نظر سطح استرس يا نگراني، در شرايط ناسالمي قرار نداريد.


و بالاخره اگر خرس متوجه شما شده و به نحو تهديدآميز و ترسناكي به شما نگاه مي ‌كرده است، يعني شما نياز به مرخصي داريد! شما تحت eفشارهاي شديد استرس و نگراني هستيد و اين مي ‌تواند شرايط ناسالمي را براي شماe به وجود آورد.


نحوه عبور از خرس و ادامه دادن راه، نشانگر اين است كه شما با مشكلات چگونه برخورد مي ‌كنيد و چگونه به حل آنها مي ‌پردازيد. اگر پاسخ شما اين بوده كه به فكر بغل كردن خرس و همراه بردن آن بوده‌ايد، در اين صورت رويكرد شما با ساير مردم بسيار متفاوت است. اغلب مردم تحت استرس بسيار بيشتري از شما قرار دارند.


ساحل = ارتباط با مردم
ساحل، نماد چگونگي ارتباط شما با افرادي كه پيرامونتان قرار دارند است. تعداد افرادي كه در ساحل ديده‌ايد، مستقيماً به تعداد افرادي كه مايلند دوروبرتان باشند ارتباط دارد. افراد اجتماعي و معاشرتي در كنار عدّه زيادي از مردم احساس راحتي مي ‌كنند. اين گونه افراد، ساحل را مملو از جمعيت مي ‌بينند. در طرف مقابل، كساني كه هيچكس را در ساحل نديده‌اند آنهايي هستند كه از تنها بودن با خودشان احساس آرامش و راحتي مي ‌كنند. احساس تنهايي براي آنها مفهومي ندارد و مي ‌توانند مدّت زماني طولاني با خودشان به سر برند.


اگر شما صدها نفر را در ساحل ديده باشيد يعني از بودن در مكانهاي شلوغ و پرجمعيت احساس ناراحتي نمي ‌كنيد. در حالي كه اگر يك يا دو نفر را در ساحل ديده باشيد، بدان معني است كه شما فردي هستيد كه نمي ‌خواهد زمان زيادي را در مكانهاي شلوغ بگذراند و ترجيح مي ‌دهد با يك نفر يا دونفر صحبت كند.


البته اين به معني آن نيست كه شما آدمي اجتماعي نيستيد. بلكه نشانگر اين است كه بيشتر تمايل به محيطهاي آرام و كم جمعيت داريد. اغلب مردم، ساحل را با يك يا دو نفر مي ‌بينند.


فاصله مردمي كه در ساحل هستند با شما، نماد چگونگي ارتباط شما با افرادي است كه پيرامونتان قرار دارند. اگر مردم آنقدر نزديك بوده‌اند كه امكان صحبت كردن با آنها فراهم بود، يعني شما در بيشتر مواقع مايل به ارتباط برقرار كردن با ديگران هستيد.


اگر مردم آنقدر دور بوده‌اند كه امكان صحبت با آنها نبوده، بدان معني است كه شما در اكثر اوقات نيازي به برقراري ارتباط با ديگران نداريد، اما دلتان مي ‌خواهد كساني را پيرامون خود داشته باشيد.


و بالاخره اگر مردم خيلي دور بوده‌اند يعني شما در اكثر مواقع نيازي به برقراري ارتباط با ديگران نداريد و از تنها بودن با خودتان راضي هستيد

 

 


 

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در دوشنبه چهارم بهمن 1389 |
 

 

:

 


لشکر گوسفندان که توسط یک شیر اداره می‌شود، می‌تواند لشکر شیران را که توسط یک

گوسفند اداره می‌شود، شکست دهد. ((نارسیس))

*

------------------------------

برای کشتن یک پرنده یک قیچی کافی ست.لازم نیست آن را در قلبش فرو کنی یا گلویش

را با آن بشکافی .پرهایش رابزن...خاطره پریدن با او کاری می کند که خودش را به

اعماق دره ها پرت کند .

------------------------------

هنگامی که دری از خوشبختی به روی ما بسته میشود ، دری دیگر باز می شود ولی ما

اغلب چنان به دربسته چشم می دوزیم که درهای باز را نمی بینیم. ((هلن کلر ))

----------------------------------

برای پخته شدن کافیست که هنگام عصبانیت از کوره درنروید .

------------------------------

همیشه بهترین راه را برای پیمودن می بینیم اما فقط راهی را می پیماییم که به آن

عادت کرده ایم. ((پائولو کوئلیو))

----------------------------------

اندیشیدن به پایان هر چیز، شیرینی حضورش را تلخ می کند. بگذار پایان تو را

غافلگیر کند، درست مانند آغاز.

-------------------------------

هیچ کس آنقدر فقیر نیست که نتواند لبخندی به کسی ببخشد و هیچ کس آنقدر ثروتمند

نیست که به لبخندی نیاز نداشته باشد.

--------------------------

بمان تا کاری کنی نه کاری کنیم تا بمانیم.  دکتر شریعتی

------------------------------

---------------------------------

آدمی اگر فقط بخواهد خوشبخت باشد به زودی موفق می گردد، ولی او می خواهد خوشبخت تر از دیگران باشد و این مشکل است. زیرا او دیگران را خوشبخت تر از آنچه هستند تصور می کند.

-------------------------------

---------------------------------

تاریخ یک ماشین خودکار و بی راننده نیست و به تنهایی استقلال ندارد، بلکه تاریخ

همان خواهد شد که ما می خواهیم. ((ژان پل سارتر))

------------------------

بهترین اشخاص، کسانى هستند که اگر از آن ها تعریف کردید، خجل شوند و اگر بد

گفتید، سکوت کنند.((جبران خلیل جبران))

---------------------------------

مشکلی که با پول حل شود، مشکل نیست ,هزینه است!!!!

-----------------------------

در زندگی از تصور مصیبت های بیشماری رنج بردم که هرگز اتفاق نیفتادند .

-------------------------

ساده ترین کار جهان این است که خود باشی و دشوارترین کارجهان این است که کسی

باشی که دیگران می خواهند.



 

 

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در چهارشنبه هشتم دی 1389 |
<-textape`>  

متن کامل را وارد کنید:

 

To:

 


 

 

 

 

 

10 نکته مفید برای تو


 1- به چشمی اعتماد کن که به جای صورت به سیرت تو مینگرد... به دلی دل بسپار که بسیار جای خالی برایت داشته باشد... و دستی را بپذیر که باز شدن را بهتر از مشت شدن بلد باشد...

 

 2 - هوس بازان کسی راکه زیبا میبینند دوست دارند... اما عاشقان کسی را که دوست دارند زیبا میبینند...

 

 3- وقتی تو زندگی به یک در بزرگ رسیدی نترس و نا امید نشو... چون اگه قرار بود در باز نشه جاش دیوار میذاشتن...

 

 4- آنچه که هستی هدیه خداوند است و آنچه که میشوی هدیه تو به خداوند... پس بی نظیر باش. ..

 

 5- شریف ترین دلها دلی است که اندیشه آزار دیگران در آن نباشد...

 

 6- بدبختی تنها در باغچه ای که خودت کاشته ای میروید...

 

 7- وقتی زندگی برایت خیلی سخت شد یادت باشه که دریای آروم ناخدای قهرمان نمیسازه. ..

 

 8- هر اندیشه ی شایسته ای به چهره انسان زیبائی میبخشد...

 

 9- قابل اعتماد بودن ارزشمند تر از دوست داشتنی بودن است. ..

 10- نگو: شب شده است. .. : بگو صبح در راه است

 

 

 



 

 

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در چهارشنبه هشتم دی 1389 |
 

پیوند ریه

ارائه دهندگان :
مهناز احمدی
حسین فیضی

مقدمه

پیوند ریه یک روش در مانی مناسب برای بیماران ریوی است وفهرست انتظار بیماران ریوی سال به سال افزایش می یابد.

پیوند ریه در سالهای ابتدایی این عمل جراحی دارای موارد تجربه محدودی بود ولی با توجه به پیشرفت در روشهای جراحی وبهبود روشهای نگهداری ومراقبت از بیماران ودر مان های جدید توانسته موارد تجویز را افزایش دهد.

یازدهم ژوئن 1963میلادی برای اولین بار پیوند یک طرفه ریه توسط هاردی انجام شد ولی بیمار پس از 18 روز از عمل به علت نارسایی کلیه فوت کرد.

در فاصله 20 سال از سال 1963-1983چهل مورد پیوند ریه در مراکز در مانی مختلف انجام شد که البته طول عمر آنها زیاد نبود.

اولین پیوند ریه در ایران در سال1380واولین پیوند قلب وریه همزمان در سال1381دربیمارستان امام خمینی تهران انجام شد.

انواع پیوند ریه

پیوند ریه در حال حاضر به صورت یک طرفه ودوطرفه وپیوند لوب از فرد زنده ونیز به صورت پیوند قلب-ریه

انجام می شود.

شایع ترین نوع پیوند ریه نوع یک طرفه است.

مشکل اساسی این نوع از پیوند نکروز محل آناستوموز برنش بود.

از دیگر عوارض پیوند یک طرفه ریه بروز پر هوایی در ریه پیوند نشده است.

در پیوند دو طرفه ریه در حال حاضر هر ریه به طور جداگانه پیوند شده وبنا براین تراشه گیرنده وقسمت هایی از برنش اصلی باقی می ماند.

این نوع پیوند در عفونت مزمن ریه وبرنشکتازی بهترین شیوه پیوند است.

فرایند جراحی در پیوند یک ریه

qپیوندی که برروی طرف مقابل با یک توراکوتومی قبلی انجام شده ونسبت به برش هایی که به جراحی بیشتر نیاز دارندارجح تر است.
qگاهی اوقات ریه چپ ارجح تر است زیرا در معرض قرار گرفتن آن آسانتر ودارای برونش اصلی چپ بلند تری می باشد.این برنش بلند تر به جراح کمک میکند تا انعطاف پذیری بیشتری در قطع زایده هایی که در محل سوچورها وجود دارندواحتیاج به آناستوموز دارند داشته باشد.
qهر گاه تناسب واضحی بین تهویه وپرفیوژن در یک طرف وجود نداشته باشد پیوند برای ریه ای که شرایط بدتری دارد انجام می شود.

مزیت های پیوند یک طرفه به پیوند دو طرفه

v   افزایش درتعداد دهنده های در دسترس
vیک ریه دهنده در حکم ارگانی جهت دوریه گیرنده است.
vکاهش زمان انتظار جهت گیرنده های پیوند
vکاهش نیاز به عمل بای پس قلبی –ریوی
vکاهش زمان ماندن در ریکاوری ودر بخش بستری
vحفاظت از قلب

پیوند دوطرفه ریه

در بیماریهای ریوی که با عفونت های مزمن ریوی مانند فیبروز کیستیک یا برونشکتازی همراه هستندبه دلیل ریسک انتقال عفونت از ریه مبتلا به ریه سالم نیاز به پیوند هر دو ریه است.

فرایند جراحی در پیوند دو ریه

استفاده از بای پس قلبی –ریوی در طی پیوند ریه کمتر رایج است .

به هر حال در بیمارانی که دارای هیپر تانسیون متوسط تا شدید ریه باشندبه بای پس قلبی-ریوی نیاز دارند زیرا برای برداشتن ریه مبتلا شریان ریوی باید کلامپ شود که احتمال دارد باعث نارسایی بطن راست شود.

ناتوانی در حفظ ونگهداری اکسیژناسیون کافی وونتیلاسیون از طریق  یک ریه وافزایش ناگهانی فشار شر یان ریوی وعملگرد ضعیف بطن چپ وشرایط همودینامیکی نامناسب باعث نیاز به بای پس قلبی-ریوی  میشود.

فرایند جراحی در پیوند یک ریه به جز در چند مورد استثنا با پیوند هردو ریه مشابه است وپیوند دو ریه معمو لا به دنبال پیوند یک ریه انجام می شود.

در انسزیون جراحی Sltیک توراکوتومی آنترو لترال یا پوسترو لاترال در سطح فضای بین دنده ای چهارم یا پنجم ایجاد می شود.

در Dltتوراکوتومی دوطرفه در محدوده خط مید آگزیلاری ودر عرض استر نوم در فضای بین دنده ای چهارم انجام می شود.

انسزیون کلامشل برای اکثر بیماران یک تجربه درد ناک است ونیاز به ارزیابی مکرر درد ومداخلات پرستاری دارد.

vمحل آناستوموز برای DLTشامل دیواره پشتی دهلیز وبرنش ها وشریان اصلی ریه است.
vشریان دهنده وگیرنده به طور مناسب برای پیوند آماده می شوندوانتهای آنها بهم آناستوموز داده می شوند.
vبرونشها نیز بهم سوچور داده می شوند.
vبعد از کلامپ شریان بطو آهسته ریه برداشته شده وباید بیمار از لحاظ خونریزی چک شود.

عمل جراحی کاهش دهنده حجم ریه

یک پروسیجر جراحی است که ممکن است گزینه ای  برای پیوند ریه باشد.این روش باعث اجتناب از عوارض مربوط به ایمنوساپرسیوها می شود وممکن است انتخاب اولیه برای بیمارانی باشد که در آینده نیاز به پیوند ریه دارند.

پیوند ریه در دهنده زنده

دهنده پیوند ریه دهنده ای زنده است ودر این فرایند ریه از دهنده با مرگ مغزی برداشته نمی شود اما از دو دهنده زنده ای که هر کدام یک لوب تحتانی راست یا چب را برای گیرنده فرا هم می کند گرفته می شود ودو لوب اهدا شده به عنوان ریه های جدید عمل کنند.

دریافت کننده این نوع پیوندها شامل بیمارانی است که دارای فیبروز کیستیک یا بیماریهایی که باعث کوچک شدن ریه شده می باشد.

در گیرنده های کوچکتر احتمال این که دو لوب بتوانند عملکرد کافی ریوی را فراهم کنند افزایش می یابد.

اندیکاسیون پیوند ریه

الف-بیماریهای عروق ریوی:

•افزایش فشار خون اولیه ریوی
•بیماریها ی انسدادی ریه
•هایپر تانسیون اولیه ریوی
•اختلال عملکرد مزمن بطن چپ

ب-بیماریهای پارانشیم ریوی:

*فیبروز کیستیک

*آمفیزم

*فیبروز ریوی

*کارسینوم سلول آلوئولی

*برونشیولیت انسدادی

کنتر اندیکاسیون مطلق پیوند ریه

vاختلال عملکرد اعضای حیاتی خصوصا کلیه
vبدخیمی فعال
vHBAgمثبت
vهپاتیت Cهمراه با بیوپسی غیر طبیعی کبد

عوارض پس از پیوند ریه

عوارض اولین ماه پس از پیوندناشی از پس زدن پیوند ویاعفونت می باشد.

شایعترین علت مرگ ومیر در 30 روز اول پس از پیوند ریه شامل عفونت ونارسایی عضو پیوندی است.

مرگ ومیر دیر رس عمدتا ناشی از برونشیولیت انسدادی وعفونت وبدخیمی است.

پس زدن پیوند به دو صورت حاد ومزمن اتفاق می افتد.

مراقبت های پزشکی وپرستاری بعد از عمل

تشخیص های پرستاری در بیماران با پیوند یک طرفه ودو طرفه ریه شامل موارد زیر است.

qپاک سازی نامناسب راه هوایی در ارتباط با ترشحات زیاد یا چسبندگی غیر طبیعی
qتبادل نامناسب گازها در ارتباط با عدم تناسب تهویه وپرفیوژن
qخطر عفونت به دلیل تجویز دارو های ایمنوساپرسیو
qاختلال در تصویر دهنی در ارتباط با تغییرات واقعی در ساختمان بدن وعملکرد آن
qنگرانی در ارتباط با درمانهای بیولوژیک وسایکولوزیک
qایجاد آمادگی برای افزایش آگاهی در مورد مراقبت از خود وداروهای ایمنوساپرسیو وظهور علایم بالینی عفونت

در بیمارانی که Sltانجام داده اندبرای مدت کوتاهی نیاز به تهویه مکانیکی است .

چون فرایند جراحی کوتاه است مقدار خونریزی کمتری قابل پیش بینی است وبرای درناژآن تعبیه یک چست تیوب در فضای پلور کافی است .

یک کاتتر شریان ریوی ممکن است برای اندازه گیری پاسخ بطن راست هنگامی که عدم تناسب بین تهویه وپرفیوژن رخ دهد گذاشته می شود.

در مواقعی که فشار شریان ریوی افزایش یابد داروهای وازو دیلاتوریا کاهش افتر لود تجویز می شود.

مهار کردن سیستم ایمنی در پیوند ریه لازم است.

تجویز استرویید ها با توجه به اولویت بندی انها وترمیم اناستوموز برونشها صورت می گیرد.

تست های عملکرد ریوی تا هفته دوم وسوم بعداز بهبودی انجام نمی شود.

کاهش عملکرد ریوی باعث شیفت مایعات ومیکرو آتلکتازی ودرد در محل برش جراحی می شود که هر کدام با نتایج تست تداخل دارند..

  آموز ش به بیماران

در آموزش به بیماران  باید تمام جنبه های استفاده از دارو های ایمنوساپرسیو وعلایم عفونت ونقش تست های عملکرد ریوی وبیوپسی از برنشها وعلایم بالینی نارسایی ریوی راآموزش داد.

همچنین آموزش در ارتباط با سازگاری با سبک جدید زندگی ومداخلات طولانی مدت ووپیگیری های مداوم لازم است.

مداخلات طولانی مدت

qترکیبی از رونتیگنوگرافی قفسه سینه وآزمایش برونکوسکوپیک وتست های عملکرد ریوی جهت بررسی وتشخیص رد پیوند وعلایم عفونت استفاده می شود.
qعوارض بلند مدت در بیماران کیرنده پیوند یک طرفه ودو طرفه شبیه بیمارانی است که گیرنده پیوند قلب می باشد .

از سال 1997-2004میزان بقا به ترتیب در مدت 1و3و5 سال به ترتیب 84%و60%و44%درپیوند ریه یک طرفه و87.7%و64%.50.3%در پیوند دو طرفه ریه تخمین زده شده است.

دلایلی که باعث مرگ ومیر در 3-5 سال بعد از پیوند می شود شامل التهاب برونشیول ها (30%)ونارسایی گرافت ها (18.8%)وعفونت(18.3%) می باشد.

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در چهارشنبه هشتم دی 1389 |
 
Ò    پیوند قلب
Òتهیه کنندگان:

                    مریم میرزایی

                    الهام سپهوند

Ò        HEART TRASPLANTATION  

اولين پيوند قلب در دانشگاه كاپتاون در آفريقاي جنوبي در سال 1967 توسط كريستين برناردانجام شد كه بيمار تا 18 روز بعد از پيوند زنده بود.

تعداد عمل هاي پيوند قلب به طورپر شوري در سال هاي ابتدايي رشد كرد و سپس به خاطر نتايج ضعيف به سرعت كاهش يافت.ديگر هيچ عمل پيوندي انجام نشد تا فاصله سال هاي 1972 تا 1974 كه بقاي بيماران بهتر شد و رضايت براي پيوند دوباره،بيشتر شد.بيوپسي آندوميوكارد در سال 1972مرحله مهمي در كشف علل پس زدن هاي آلوگرفت بود.

Òپیشرفت جدید:
Òاختراع قلب مصنوعی
ÒCONTRAINDICATION       
•سن بالا
•بيماري سيستميك با درگيري چند سيستم بدن
•هيپرتنشن شديد ريوي
•عفونت فعال
•انفاركتوس ريوي اخير
•Cachexia or obesity
•بيماري رواني
•سوء مصرف كنندگان دارو يا الكل
Ò       INDICATION AND SELECTION
•رايج ترين انديكاسيون براي پيوند قلب:كارديوميوپاتي با علل مختلف(ايدوپاتيك ،ويروسي ،دريچه اي)و بيماري شريان كرونر
•نارسايي شديد قلبي در نتيجه شيمي درماني
•Radiation treatment
•تومورهاي ميوكارديال
•عيوب مادرزادي پيچيده

در بسياري از مراكز شدت نارسايي قلب را بر اساس طبقه بندي انجام شده توسط انجمن قلب نيويورك درجه بندي كرده اند كه اين درجه بندي بر اساس ميزان آسيب وارده براي ايجاد علائم ميباشد.

علاوه بر شاخصهاي كلينيكال ،بيماران از نظر حمايتهاي خانوادگي يا اجتمايي ،عدم وابستگي به ماده شيمیايي ،رعايت رژيم غذايي و طبي و پيگيري درماني ارزيابي شدند.

محدوده سني گيرندگان پيوند از نوزادان تا سن 60 سال بود.سن بالا استفاده از روش هاي متداول پيوند را محدود ميكند.سن بالادر ابتدا به عنوان كنترانديكاسيون مطلق پيوند در نظر گرفته ميشد ولي اکنون به عنوان كنترانديكاسيون نسبي در نظر گرفته ميشود.

كانسر به علت استعداد بالقوه در عود و يا كانسرهاي ثانويه كه در اثر سركوب سيستم ايمني ايجاد ميشود در ابتدا به عنوان كنترانديكاسيون مطلق پيوند قلب در نظر گرفته ميشد ولي اكنون كنترانديكاسيون نسبي ميباشد.

اختلال عملكرد شديد كبد و كليه كه با افزايش در برون ده قلبي قابل برگشت نباشد هم يك كنترانديكاسيون پيوند است.

ديابت مليتوس كنترانديكاسيون مطلق نیست به شرطي كه هيپرگليسمي به طور مناسبي درمان شود و هيچ علامتي از آسيب عضوي مانند:

نوروپاتي ،نفروپاتي يا رتينوپاتي وجود نداشته باشد.

انفاركتوس ريوي اخير خطر عفونت هاي بعد از عمل و اختلال در اكسيژناسيون و ونتيللاسيون را افزايش ميدهد.

ليست انتظار بر حسب حاد بودن وضعيت بيمار ،طول مدت منتظر بودن در ليست انتظار ،گروه خوني ABO و وزن اولويت بندي ميشود.

حدت بيماري بر اساس نياز بيمار براي حمايت اينوتروپ ،تهويه مكانيكي يا وسايل كمك مكانيكي تعيين شده است.بيماراني كه نياز به اين درجه از كمك دارند در وضيعت 1A يا 1B قرار ميگيرد.

Ò        روش هاي جراحي قلب
•تكنيك biatrial : پروسيجر جراحي استاندارد كه اولين بار توسط لاور و شاموي انجام شد.که با استفاده از يك استرنوتومي استاندارد ،كانوله شدن  وريد هاي بزرگ و باي پس قلبي-ريوي بعد از مصرف دارو هاي ضد انعقاد و هايپوترمي استاندارد برقرار ميشود.
•قلب دهنده با وصل كردن وريد هاي ريوي به كاف دهليزي چپ و توسط دستكاري شرائين ائورت و ريوي جهت تطبيق با اناتومي گيرنده ،آماده ميشود.قلب گيرنده برداشته ميشود به جزء ديواره هاي خلفي دهليز ( شامل سوراخ هاي ريوي و وناكاوا )

4 آناستوموز اصلي  بين قلب دهنده و بقاياي دهليز گيرنده انجام ميشود كه  شامل :دهليز راست و چپ ،آئورت و شريان ريوي است.

بقاياي دهليزي كه باقي ميماند توسط فيبر هاي عصب سمپاتيك و پاراسمپاتيك از سيستم اعصاب اتونوميك عصب دهي ميشوند اما قلب دهنده بدون عصب باقي ميماند كه باعث HR سريع تر در زمان استراحت از 90 تا 100 ضربه در دقيقه ميشود.

سرعت قلب پيوندي همان سرعت اصلي نرمالي است كه توسط گره SA دهنده  در دهليز راست قرار گرفته است.اگرچه به اين روش به عنوان يك استاندارد طلايي برای پيوند قلب در طولاني مدت توجه ميشد اما اشكالاتي داشت كه مربوط به ناهنجاري هاي آناتوميكي باقي مانده بعد از پروسيجر جراحي بود.آناستوموز هاي دهليز دهنده و گيرنده ،حفره هاي بزرگ غير طبيعي دهليزي را باقي گذاشت.اين كاهش در آناتومي نرمال دهليزي ،خطر ريگورژيتاسيون دريچه هاي ميترال و تريكوسپيد،آنوريسم هاي ديواره دهليزي وتشكيل ترومبوز هاي دهليزي را افزايش ميدهد.

تكنيك bicaval :رايج ترين روش استفاده شده براي پيوند قلب است 5ناحيه آناستوموز:

كاف دهليزي چپ كه شامل وريد هاي ريوي ،وريد باب فوقاني و تحتاني ،آئورت و شريان اصلي ريوي است.فوايد آن شامل :حفظ عملكرد گره SA با كاهش بروز ديسريتمي هاي دهليزي و ريگورژيتاسيون ميترال و تريكوسپيد است.

تنگي هاي سوپريور وناكاوا مشكلي است كه گزارش شده هر چند كه بروز آن نادر است.

Ò          قلب حین و بعد از عمل پیوند
Ò   اقدامات پزشكي و پرستاري بعد از عمل

تشخيص هاي پرستاري شامل :كاهش برون ده قلب که علل آن :ديسريتمي ها ،هيپوترمي ،افت عملكرد ميوكارد ،تامپوناد و پس زدن

عواملي كه عملكرد ميوكارد را تحت تاثير قرار ميدهند :ايسكمي طولاني(مدت زمان برش جراحي قلب دهنده تا برداشتن قوس آئورت و كلمپ كردن آن و سپس قرار دادن آن در بدن گيرنده )صدمات پرفيوژن مجدد و هيپوترمي

ديس ريتمي ممكن است به علت تحريك ميوكارد ،ايسكمي موضعي ،ادم اطراف خط بخيه دهليز و قطع خون رساني گره SA ايجاد شود.

يك ناهنجاري در قلب پيوندي وجود موج P دوم است كه توسط گره SA گيرنده كه در كاف دهليزي جا گذاشته شده است ايجاد ميشود.اين ايمپالس نميتواند از خط بخيه عبور كند و فقط قادر به هدايت در طول بقاياي دهليز گيرنده ميباشد.اين ايمپالس در تكنيك باي كاوال ايجاد نميشود زيرا دهليز راست و گره SA گيرنده هر دو برداشته ميشود.

ايزوپره ترنول يك آنتاگونيست B آدرنرژيك قوي است كه جهت حمايت كرنوتروپ در دوره بعد از عمل داده ميشود.

دوپامين و اپي نفرين براي حمايت اينوتروپيك در دوره بعد از عمل پيوند قلب استفاده ميشود.دارو هاي اينوتروپ به تدريج در طول 24 تا 48 ساعت بر حسب تحمل بيمار قطع ميشوند.

پيس ميكر موقت فقط در بعضي اوقات لازم است و كمتر از 10%  گيرندگان نياز به پيس ميكر دائمي پيدا ميكنند.

بيماران با نارسايي مزمن بطن راست ،بزرگي كبد ومشكلات انعقادي  ، ممكن است نياز به پلاسماي تازه يا FFP قبل از عمل داشته باشند.

مراقبت از پس زدن :

پس زدن فوق حاد در دوره بلافاصله بعد از عمل اتفاق ميافتد اما پس زدن حاد در هر دوره اي به خصوص 3 تا 6 ماه بعد از عمل اتفاق ميافتد.تشخيص پس زدن فقط با بيوپسي اندوميوكارد تاييد ميشود.

مراقبت براي پس زدن معمولا به صورت هفتگی براي 4 تا 6 هفته اول بعد از پيوند انجام ميشود.

يك مشكل اصلي و نادر بيوپسي سوراخ شدگي بطن است كه منجر به تامپوناد قلبي ميشود كه ممكن است نياز به عمل جراحي قلب باز جهت ترميم داشته باشد.

پنموتوراكس ممكن است در اثر سوراخ شدن لايه جنب احشايي در حين كانولاسيون وريد ژگولار ايجاد شود

تظاهرات باليني ان به صورت درد تيز و شارپ در ناحيه تحت تاثير و ديس پنه ميباشد

درمان دوره هاي پس زدن حاد شامل :متيل پردنيزولون وريدي،تاكروليموس ،مايكوفنولات ،اورتوكلون OKT3 يك آنتي بادي مونوکلونال است كه براي پس زذن هاي مكرر استفاده ميشود همچنين به عنوان يك ايمنوساپرسيو براي 7 تا 14 روز بعد از عمل استفاده ميشود.

ساير عوامل شامل :آنتي بادي هاي پلي کلونال مانند گلوبولين آنتي لنفوسيت يا گلوبولين آنتي تيموس می باشد.

درمان اصلي براي پس زدن هاي مقاوم كه به سركوب كننده هاي ايمني پاسخ نميدهند شامل :آنتي بادي آنتي t-cell ، راديوتراپي يونيزه با دوز كم در درمان بافت لنفوئيدي به كار ميرود.مناطقي كه در معرض پرتو افكني قرار ميگيرند شامل :زير بغل ،جناغ ،كلاويكول ،بالاي آئورت ،گره هاي لنفاوي كشاله ران و طحال ميباشد.

پايش عفونت :

پايش عفونت يك اولويت مهم در بيمار با سركوب سيستم ايمني است.عفونت در دوره بعد از عمل زماني كه  داروهاي ايمنوساپرسيو با دوز حداكثر استفاده ميشود بيشتر است.پايش تا 2 سال بعد از جراحي ادامه مي يابد.مراقبت بيشتر بايد در جهت استفاده از تكنيك آسپتيك در هنگام تعويض پانسمان يا لاين هاي وريدي باشد.

vايزولاسيون معكوس براي بيمار انجام شود.افزايش درجه حرارت اغلب مهم در نظر گرفته ميشود.(بالاي 38 درجه )
vپرستاران بايد به هر گونه سرفه خشك ،تغيير در نوع ترشحات يا تغيير در گرافي هاي قفسه سينه توجه كنند.
Ò  تشخيص هاي پرستاري در پيوند قلب
üكاهش برون ده قلبي در ارتباط با تغييرات در پيش بار
üكاهش بروت ده قلبي در ارتباط با تغييرات در پس بار
üكاهش برون ده قلبي در ارتباط با تغييرات در ريت قلبي
üخطر بروز عفونت به علت دارو هاي ايمنوساپرسيومورد نياز در جلوگيري از پس زدن ارگان پيوندي
üاختلال در تصوير ذهني از بدن در ارتباط با ساختار ،عملكرد يا ظاهر بدن
üاضطراب در ارتباط با درمان بيولوژيك ،سايكولوژيك و تماميت اجتمايي
Ò            Patient education    

در همه گيرندگان پيوند مراقبت هاي بعد از عمل شامل:

•آموزش به بيمار درباره قبول و سازش پيوند
•آموزش درباره داروهاي ايمنوساپرسيو
•بررسي علائم و نشانه هاي عفونت
•بيوپسي ميوكارد
•بيماران ممكن است به چك قند خون ،فشار خون ،درجه حرارت و وزن روزانه نياز داشته باشند

در ابتدا ويزيت هاي مكرر نياز است تا پيشرفت و اثر دارو ها را مانيتور كنند

Ò      Long-term consideration

سركوب سيستم ايمني باعث morbidity ميشود.استروئيد تراپي ميتواند باعث استئوپروز ،نكروز اوسكولار مفاصل ،شكنندگي پوست و چاقي شود.سيكلوسپورين موجب پرفيوژن ناكافي كليه ،هيرسوتيسم ،هيپرپلازي لثه((gingivaو هيپرتنشن (كه نيازمند كنترل با داروست) ميشود.آزايتوپرين ميتواند هپاتوتوكسيك باشد.

استفاده از داروهاي ايمنوساپرسيو باعث ميشود كه بيماران بيشتر مستعد بدخيمي و عفونت هاي تاخيري شوند.

بيماري عروق پيوندي يا بيماري عروق كرونر در گيرندگان پيوند قلب ميتواند ريسك رد پيوند مزمن را افزايش دهدو يك علت عمده مورتاليتي و موربيديتي تاخيري است.

علائم بيماري عروق پيوندي :ايسكمي، injury،نارسايي و مرگ ناگهاني ميباشد.در ابتدا بيماري با آنژيوگرافي شناسايي ميشود و بعدا با ظهور انفاركتوس خاموش در EKGمشخص ميشود.

در بسياري از پيوندها آنژيوگرافي ساليانه شروع ميشود تا پيشرفت بيماري عروق پيوندي مشخص شود.مهاركننده هاي پروليفراسيون مثل : sirolimus و everolimus گاهي اوقات براي پروفيلاكسي بر عليه واسكولوپاتي پيوندي يا كاهش پيشرفت بيماري استفاده ميشود.

Òشخصی که قلب خودش را دید!

with thanks from your attention        

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در یکشنبه پنجم دی 1389 |
 

داروهای مصرفی در بیماری های کبدی

 انواع اختلالات کبدی

اختلالات و بیماری های کبدی به 2 دسته تقسیم می شوند:

1)اختلالات کبدی ویروسی:

انواع هپاتیت:A,B,C,D,E,G

2)اختلالات کبدی غیر ویروسی:

هپاتیت سمی،هپاتیت دارویی،نارسایی برق آسای کبدی،سیروز کبدی،سرطان کبد،

آبسه کبد،بیماری های ارتشاحی کبدی،بیماری عروقی کبد

در هپاتیت B بزرگسالانی که قبلا سالم بوده اند و با هپاتیت حاد بالینی مراجعه می کنند،در تقریبا 99% موارد بهبود می یابند.

در موارد نادر هپاتیت B حاد شدید،درمان با یک آنالوگ نوکلئوزید مثل لامیودین با دوز 100mg در روز با موفقیت مورد آزمایش قرار گرفته است

qهپاتیت Bمزمن:اولین داروی تایید شده اینتر فرون آلفا است.

دوره در مانی 4 ماهه به صورت تزریقات زیر جلدی 5میلیون واحد روزانه یا 3بار در هفته وهر دفعه 10 میلیون واحد.

لامیوودین که فعالیت ترانس کریپتاز معکوس را در هر دو ویروس HIVوHBVرا مهار می کندداروی موثر وقدرتمندی برای بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن  میباشد.

اینتر فرون فقط به در مان کوتاه مدت نیاز دارد ولی لامیودین به در مان دراز مدت از راه خوراکی نیاز دارد.

در موارد معمول هپاتیت Cحادبهبود ندرتا رخ می دهدوبیماری همیشه به سمت مز من پیشرفت می کند.

در 85%تا90%از بیماران نشان داده شده است که در مان ضد ویروسی با اینتر فرون آلفا به شکل 3میلیون واحد زیر جلدی 3بار در هفته مفید است ومیزان پیشرفت به سوی مزمن شدن را به طرز قابل توجهی کاهش می دهد.

در این بیماران باید از تجویز داروهایی که عوارض نا خواسته  مانند کلستاز ایجاد می کنندیا داروهایی که در کبد متابولیزه می شوند خودداری نمود.

در صورت وجود خارش شدید استفاده از رزین های گرینئو نمک های صفراوی (کلیسترامین)باعث کمتر شدن علایم خواهد شد.

گلوکوکورتیکوئیدها در درمان هپاتیت ویروسی ارزشی ندارنددر واقع ممکن است خطر ناک باشد.

در مراحل انتهایی هپاتیت مز من Bپیوند کبد انجام می شود.

در هپاتیت مزمنDدوز بالای اینتر فرون آلفا 9میلیون واحد 3بار در هفته به مدت 12 ماه می تواند در بیش از 50%بیماران سبب از بین رفتن پایداری همانند سازی HDVوبهبودی بالینی شود.

لامیودین وگلوکورتیکویید ها موثر نیست.

Inter feron

Øگروه دارویی:

پروتئین نوترکیب-تعدیل کننده پاسخ های بیولوژیک،ضد نئوپلاسم.

Øپروتئین ها یا گلیکو پروتئین هایی هستند که دارای اثرات ضد ویروسی،تنظیم کنندگی سیستم ایمنی و خواص ضد تکثیری می باشند.
Øدر کل 5 دسته اینترفرون وجود دارد که در این 5 گروه از interferonα-2b در درمان هپاتیت c مزمن(2-5 میلیون واحد 3بار درهفته به مدت 6 ماه) و در درمان هپاتیتB  مزمن(10 میلیون واحد 3 بار در هفته).

شایع ترین عارضه دارو:

سندرم شبه آنفولانزا(تب،خستگی،بی حالی،درد مفاصل،سر درد ،بی اشتهایی و ...)

کاهش پلاکت،کم خونی،افت فشار خون،اسهال،استفراغ و.....

توجهات پرستاری:

اگر چه تب جزء عوارض شایع است در صورت غیر طبیعی بودن تب باید بیمار را از نظر عفونت بررسی کرد.

بیماران خصوصا در مراحل اولیه باید هیدراته شوند.

فشارخون،علایم حیاتی و وضعیت عملکرد قلبی بیمار در حین درمان با این داروبه دقت کنترل شود.

کنترل دما نباید از روش مقعدی استفاده کرد.

جذب ودفع بیمار چک شود،اگر اختلاف زیاد بود به پزشک اطلاع داده شود.

INTERFERON            Inj:5 million u/ml

لامیودین

Øاین دارو در داخل سلول به متابولیت فعال 5-تری فسفات تبدیل می شودوفعالیت ترانس کریپتاز معکوس ویروس را مهار می کند.
Øبه راحتی جذب می شودونیمه عمر داخل سلولی آن11-15ساعت است.
Øقسمت عمده ای از آن بدون تغییر از راه ادرار دفع می شود.

توجهات پرستاری:

Øاین دارو را میتوان قبل ویا بعد از غذا مصرف کرد.
Øدر اطفال بیشتر از بالغین باید مراقب بروز عارضه نروپاتی محیطی بود.
Øبه دلیل احتمال عود مجدد هپاتیت پس از قطع درمان لازم است تا چند ماه پس از توقف تجویز دارو وضعیت بیمار کنترل شود.

هپاتیت مزمنc :

2 درمان ضد ویروسی:

1)مونوتراپی با اینترفرون(تزریق زیرجلدی سه بار در هفته)

2)درمان ترکیبی اینترفرون + ریباویرین(مؤثرترین روش)(اینترفرون با دوز استاندارد و ریباویرین با دوز 1200-1000میلی گرم)

هپاتیت خودایمنی:

 (هپاتیت مزمن فعال خودایمنی)با نکروز و التهاب مداوم سلولهای کبدی مشخص میشود و معمولا همراه با فیبروز است.

اساس درمان:

استفاده از گلوکوکورتیکوئید(پردنیزولون را میتوان با 60میلی گرم /روزانه شروع کرد این دوز ظرف یک ماه کاهش می یابد و دوز نگهدارنده به 20میلی گرم/روزانه میرسد.)

روش دیگر : درمان با نصف پردنیزولون(30میلی گرم/روزانه) همراه با آزایتوپرین(50میلی گرم)می باشد.

 هپاتیت الکلی : پردنیزولون به مقدار 32میلی گرم به مدت 4 هفته و سپس کاهش تدریجی دوز استروئید.

پردنیزولون

qپاسخ التهابی به فر آیندهای التهابی را کاهش داده ویا از آن پیشگیری می کند.واکنش های ایمنی با واسطه سلولی را سرکوب نموده ویا پیشگیری می کند.
qبه راحتی از مجرای گوارش جذب می شود.
qاوج اثر 1-2ساعت ومدت اثر 1-1/5روز ونیمه عمر دارو3/5 ساعت است.
qدو دسته علایم مسمومیت دارد:نارسایی حاد فوق کلیه(با قطع ناگهانی دارو) و علایم شبه کوشینگ(استفاده طولانی مدت از دوز های بالا) شود.
qPREDNISOLONE                    tab:50 mg

توجهات پرستاری:

üداروی خوراکی جهت کاهش تحریک معده با وعده غذایی یا شیر تجویز می شود.
üدارو در ظرف تیره ودر بسته واز نور وهوا محافظت شود.
üبیمار را از نظر علایم هایپوکلسمی وعلایم عفونت مخفی کنترل کنید.
üوزن،فشار خون و سطح الکترولیت های سرم راتحت نظر داشته باشید.
üدر صورت امکان رژیم بیمار کم سدیم وحاوی پتاسیم باشد.
üآموزش به بیمار که در صورت افزایش وزن یا تورم اندامها یا گردشدن صورت(علایم شبه کوشینگ)با پزشک تماس بگیرد.

ریباویرین

یک آنالوگ گوانوزین است که توسط آنزیم های سلول میزبان در داخل سلول فسفریله میشود.این داروتکثیر طیف وسیعی از ویروسهای RNA,DNA دار از جمله HCV را مهار میکند

کپسول ریباورین روزانه به طور خوراکی بسته به وزن بدن همراه با تزریق زیر جلدی اینترفرون آلفاb- 2برای درمان عفونت مزمن هپاتیت cدر بیماران مبتلا به بیماری کبدی جبران نشده پذیرفته شده است.

دستیابی زیستی ریباورین 64%است که باخوردن غذاهای چرب افزایش وباتجویز همزمان آنتی اسیدها کاهش می یابد.

توجهات پرستاری:

Øاز آنجا که دفع دارواز طریق کلیه وادرار صورت میگیرد مصرف این دارو در بیماران مبتلا به اختلال شدید کلیوی ممنوع است.
Øتقریبا10%بیماران دچار نوعی آنمی همولیتیک وابسته به دوز میشوندکه به طور کلی با کاهش دوز دارو بهبود می یابد.
ØRIBAVIRIN                      cap:1000,2000 mg

صدمه الکلی کبد سه نوع را شامل میشود:
1-کبد چرب 2- هپاتیت الکلی 3-سیروز
تظاهرات عمومی هپاتیت الکلی: تب ، لکوسیتوز، بی اشتهایی

یافته های آسیب شناختی اصلی سیروز: فیبروز گسترده ای که همراه با پیدایش ندول های رژنراتیو بوده، نمایانگر آسیب مزمن و غیر قابل برگشت پارانشیم کبد است. از دست رفتن مجموعه سلول های فعال کبد ممکن است منجر به زردی ، ادم و اختلال انعقادی شود.
فیبروز و بهم ریختگی عروق کبدی ممکن است سبب افزایش فشار پورت و عوارض آن نظیر واریس مری و معده و اسپنلومگالی شود.
آسیت و آنسفالوپاتی کبدی هم به علت نارسایی سلول های کبد و هم به علت هایپرتانسیون پورت ایجاد میشود.

کلشی سین

qبه شکل قرص 1میلی گرم وجود دارد.
qدر سیروز صفراوی اولیه کاربرد دارد.
qرسوبات کریستال اورات راکاهش می دهد.
qبه سرعت از مجاری معده-روده ای جذب می شود.اوج اثر نیم تا دوساعت است.
qدر کبد متابولیزه شده واز راه مدفوع جذب می شود.

توجهات پرستاری:

vجهت کاهش عوارض گوارشی داروی خوراکی را با شیر یا غذا مصرف کنید.
vجذب ودفع دارو را کنترل کنید.
vسنجش دوره ای اسید اوریک سرم وکراتینین به علاوه همو گلوبین والکترولیت های سرم وتجزیه ادرار ضروری است.
vبه منظور قلیایی نمودن ادرار وپیشگیری از تشکیل سنگ های اوراتی ممکن است بی کربنات سدیم یا پتاسیم تجویز شود.

Ursodeoxycholic  Acid(ursodiol)

Øاین ترکیب به مقدار کم در در صفرا یافت می شود.این دارو سنتز وترشح کلسترول توسط کبد وجذب کلسترول از دستگاه گوارش را مهار می نماید.
Øاین دارو به طور عمده از راه مدفوع دفع می شود.

عوارض جانبی:

تهوع،استفراغ،سوء هاضمه

توجهات بالینی:

Øجهت کاهش عوارض دارویی،دارو همراه با غذا میل شود.
Øاستفاده از آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم جذب دارو را کاهش می دهد،در صورت نیاز بین تجویز 2 دارو،2ساعت فاصله باشد.
Øتوصیه به بیمار که در صورت فراموشی یک دوز بلافاصله ان را مصرف نماید،ودر صورت رسیدن به دوز بعدی،دوز بعدی را 2برابر نماید.

کلستیرامین

qاین دارو رزین تعویض کننده یون وپایین آورنده چربی خون است.
qاین دارو در روده به اسید های صفراوی متصل شده وتشکیل ترکیب غیر محلول می دهدواین پیوندسنتزاسیدهای صفراوی را از کلسترول افزایش داده وبه این تر تیب برداشت َکلسترول ازپلاسما را ارتقا میدهد.
qبرای تسکین خارش ثانویه به استاز نسبی صفرا به کار می رود.

qسطح کلسترول سرم 24-48 ساعت پس از شروع درمان کاهش می یابدوممکن است کاهش آن برای یک سال ادامه یابد.
qرژیم غذایی با حجم زیاد همراه با مصرف کافی مایعات کمکی اساسی به درمان کلستیرامین است.
qبیمار را آگاه سازید دوز های دارو را فراموش نکند.
qقطع ناگهانی دارو می تواند جذب بدون مهار سایر دارو هایی که به طور همزمان مصرف شده است را افزایش دهدومنجر به مسمومیت یا جذب مقادیر بیش از حد داروها شود.
qCholestyramine               powder for suspension:4g/pack

توجهات پرستاری:

همیشه کلیسترامین را قبل از تجویز حل کنید.

دارو در ظرف سر بسته ودر دمای 15-30 درجه نگهداری کنید.

محتویات یک پاکت را روی سطح حد اقل 120-180آب یا سایر مایعات انتخابی بیمار بریزید.

دارو را قبل از غذا تجویزکنید.

در بیمار تحت درمان دراز مدت ممکن است مکمل های ویتامین AوDمورد نیاز باشد.

VIT K

فاکتور اساسی در سنتز کبدی پروترومبین و سایر فاکتور های انعقادی خون است و به عنوان جلوگیری کننده از اختلالات انعقادی استفاده میشود.ویتامین K به طور عمده ای در کبد تجمع می یابد اما تنها برای مدت کوتاهی در بدن باقی میماند.

VIT K در کمبود VIT K به دلیل سوء تغذیه و یا بیماری کبدی –صفراوی استفاده میشود.به صورت 5-25mg/day به صورت خوراکی و یا 10mg/day از طریق im یا iv یا زیرجلدی تجویز میشود.

نکته پرستاری:

هنگام تجویز iv آن را با محلول نمکی 0.9% ،دکستروز 5% ،یا قندی-نمکی رقیق کنید و با تزریق آهسته وریدی در بزرگسالان با حداکثر سرعت 1mg/min تزریق کنید.

محلول را هنگام تزریق با ورق آلبومین بپوشانید.

بیمار طی دوره درمان آب و مایعات کافی دریافت کند.

وازوپرسین

vاین دارو به دلیل اثرات انقباضی در عروق موجب انقباض عضلات صاف دستگاه گوارش می شود.
vدر درمان خونریزیهای حاد ناشی از واریس های دستگاه گوارش به شکل انفوزیون وریدی یا شریانی تجویز می شود.
vمتابولیسم دارو کبدی-کلیوی است و نیمه عمرآن حدود 10-20 دقیقه است.

توجهات پرستاری:

vدر صورتی که دارو هنگام تزریق از رگ خارج شود می تواند انقباض شدید عروقی یا نکروز بافتی ایجاد کند.
vبه دلیل تاثیر دارو روی لوله های جمع کننده ادرار خطر مسمومیت با آب با علایم خواب آلودگی وسردردوگیجی وافزایش وزن وکوما وتشنج وجود دارد.پس مراقب اولین علایم مسمومیت با آب باشید.
vهر روز وزن وفشار خون بیمار را کنترل کنید(انقباض عروق،کاهش برون ده قلب)
vدر صورت تزریق زیر جلدی دارو،محل تزریق را مرتبا عوض کنید.
vبه بیمار آموزش دهید همراه با تزریق 1یا2لیوان آب بنوشد.
vVASOPRESSIN                    Inj:20 pressor U/ML

سوماتوستاتین

üپلی پپتیدی است که یا از هیپوتالاموس ویا از راه سنتز بدست می آید
üبه عنوان منقبض کننده عروق در کنترل خونریزی گوارشی(خصوصا خونریزی واریسی) استفاده می شود.

توجهات پرستاری:

üاین دارو ممکن است باعث بروز اختلال در تعادل آب والکترولیت بدن شود.
üباید قند خون بیمار مر تبا کنترل شود0(ممکن است بر متابولیسم کربوهیدراتها تاثیر بگذارد.)
üطول اثر این دارو بسیار کوتاه است بنابراین از آنالوگهای طولانی اثرتر آن((octreotideاستفاده می گردد.
üSOMATOSTATIN                   Inj:0/25 mg

 اکترئوتاید

آنالوگ صنایی سوماتوستاتین،اکتاپپتید ،ضد آکرومگالی،ضد اسهال ،ضد هیپوتانسیون ناشی از تومور کارسینوئید ،ضد هیپوگلیسمی ناشی از تومور پانکراس.

اکترئوتاید ،اکتاپپتید طولانی اثری است که مشابه هورمون طبیعی سوماتوستاتین عمل می کند.

تجویز اکترئوتاید قبل از اعمال جراحی پانکراس در افراد پرخطر منجر به کاهش عوارض ناشی از نشت مایع پانکراس که حاوی آنزیم های هضم کننده است میشود.

مکانیسم اثر اکترئوتاید در کاهش خونریزی از واریس مری ناشناخته است ولی احتمالا مربوط به هورمون وازواکتیو روده ای و اثر وازوموتور مستقیم بر روی اسپلانکتیک میباشد.این دارو سریعا و به طورکامل پس از تزریق جذب می شود.

30دقیقه پس از تزریق ،حداکثر غلظت پلاسمایی ان حاصل میشود.طول مدت اثر اکترئوتاید 12 ساعت است.دفع دارو کلیوی است.

عوارض جانبی:

شایع ترین :

تهوع ،اسهال ،دل درد،هیپرگلیسمی و هیپوتیروئیدی در مبتلایان به آکرومگالی شایع است.

مهمترین: آریتمی ،برادی کاردی سینوسی ،chf

توجهات پزشکی و پرستاری :

•تست های عملکرد تیروئیدرا به صورت مرتب انجام دهید.
•طی 2 هفته نخست دارو را به صورت 2 نوبت در روز تجویز نمایید.در صورتی که پاسخ درمانی مناسب باشد میتوان دارو را به صورت 1 نوبت در روز تجویز کرد.
•این دارو ممکن است باعث بروز اختلال در تعادل اب و الکترولیت بیمار شود.

اموزش به بیمار :

در صورت احساس دل درد به پزشک تماس بگیرید.

این دارو ممکن است باعث ایجاد سنگ صفراوی شود.

برای بیمار اهمیت انجام مرتب آزمایشات را توضیح دهید.

اسپیرنولاکتون

qاین دارو آنتاگونیست رقابتی آلدوسترون است که با اتصال به  رسپتورهای  آلدوسترون در توبولهای کلیه ومهار آنها باعث افزایش دفع آب وسدیم وکاهش دفع پتاسیم می گردد.
qاین دارو در سیروز کبدی وآسیت ناشی از آن معمولا همر اه با دیورتیک های تیازیدی یا موثر برلوپ هنله تجویز میشود.
qجذب نسبتا سریعی از دستگاه گوارش دارد و به مقدار زیادی متابولیزه می شود که دارای 2 متابولیت مهم آن که از نظر فارماکولوژی فعال هستند ،می باشد.
qمیزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما در حدود 90% است.
qبه شکل متابولیت عمدتا در ادرار و تا حدودی از طریق مدفوع دفع می شود.

عوارض جانبی مهم:

هیپر کالمی , آگرانولوسیتوز ,آنافیلاکسی ,خونریزی معده وزخم گوارشی است.

توجهات پرستاری:

Øسطح الکترولیت ومیزان مصرف وبرون ده ادراری ووزن وفشار خون بیمار را مرتب اندازه بگیرید.
Øبرای کاهش عوارض گوارشی دارو را باغذا مصرف کنید.
Øدارو را از نور محافظت کنید.
Øدرصورت استفاده به همراه مدرهای دیگر هیپوناترمی ایجاد ویا تشدید میشود
Øممکن است مصرف این دارو در آزمایشات تشخیص دیگوکسین ایجاد اشکال نماید.

SPIRNOLACTONE            scorted tab:25,100 mg

آلبومین

آلبومین از دستگاه گوارش به طور کامل جذب نمیشود.این فراورده در فضاهای داخل و خارج عروقی شامل :پوست ،ماهیچه و ریه ها منتشر میگردد.بیمارانی که حجم خون در گردش انها کاهش یافته پس از مصرف آلبومین به مدت چند ساعت دچار رقت خون ثانویه میگردد.گرچه سنتز آلبومین در کبد انجام میگردد ولی این عضو در کلیرانس آلبومین از پلاسمای افراد سالم نقشی ندارد.

عملکرد فارماکودینامیک آلبومین افزایش حجم پلاسمای خون است.آلبومین 5% موجب حالت کلوئیدی خون و افزایش حجم پلاسما میشود.البومین 20%سبب انتقال مایع از فضای بینابینی به داخل گردش خون و افزایش تدریجی غلظت پروتئین پلاسما میشود.

اندیکاسیون :

در شرایطی که ادم وجود دارد یا مقدار زیادی آلبومین از دست رفته باشد ،استفاده از محلول 20%ترجیح داده میشود.

در نارسایی حاد کبد با یا بدون کما ،انفوزیون محلول 20%آلبومین از یک طرف باعث حفظ فشار انکوتیک پلاسمادر حد مطلوبی میشود و از طرف دیگر بیلی روبین اضافی را باند میکند.همچنین در شرایط افت آلبومین به علت تجمع مایع حاوی آلبومین بالا در فضاهای سوم ،تزریق آلبومین را گاهی ضروری میسازد

نکته پرستاری:

vمحلول آلبومین را باید به صورت iv تزریق کرد.
vباید با سرعت 1-2cc/min انفوزیون نمود.
vتوجه :به افزایش سریع فشار خون بعد از انفوزیون alb که باعث آغاز مجدد خونریزی از نواحی حساس و ضعیف عروق گردد.

لاکتولوز

Øلاکتولوز به شکل شربت 10 گرم در 15 میلی لیتر وجود دارد.
Øغلظت آمونیاک خون را کاهش می دهد.
Øدر کولون اثر اسموتیک تولید می کند.
Øاین دارو به طور ضعیفی از مجرای گوارش جذب می شود.

.

توجهات پرستاری:

Øدر صورت ناخوشایند بودن طعم دارو می توان آنرا با شیر یا آب میوه رقیق کرد.
Øدر صورت بروز اسهال در زمان درمان انسفالو پاتی کبدی به

صورت دوره ای پتاسیم سرم اندازه گیری شود

Øمصرف همزمان لاکتولوز با نئومایسین در درمان انسفالوپابی کبدی موثر است..

نئومایسین

üبه شکل قرص 500میلی گرم ومحلول خوراکی185میلی گرم در 5میلی لیتر.
üرشد باکتریایی در روده را به وسیله کاهش تولید آمونیاک در روده سرکوب می کند.
üاوج اثر 1-4 ساعت ونیمه عمر 3ساعت است.

توجهات پرستاری:

üهنگامی که درمان با نئومایسین شروع می شودمعمولا پروتئن رژیم غذایی محدود شده ومصرف کربوهیدرات افزایش می یابد.
üاز تجویز دیورتیک خودداری شود.
üهنگامی که نشانه ها فروکش کردندوفعالیت مغزی عادی شدمصرف پروتئن به تدریج افزایش می یابد.

مترونیدازول

qبه شکل قرص 20 میلی گرم وقرص واژینال 500 میلی گرم وویال تزریقی 500 میلی گرم وجود دارد.
qهنگا می که به طور موضعی استعمال می شود تولید اثرات ضد التهابی می نماید.
qتحت شرایط بی هوازی با سهولتَ بیشتری وارد سلولهای باکتری می شودوبه DNA  متصل شده وآنرا تخریب میکند.
qاوج اثر 1-3 ساعت و60%در کبد متابولیزه می شود.
qیکی از موارد کاربرد آن در آبسه کبدی است.

توجهات پرستاری:

qدر صورتی که بیمار نتواند قرص را به طور کامل ببلعد می توان آن را قبل از خوردن خرد نمود.
qفرآورده خوراکی جهت ناراحتی گوارشی بلافاصله قبلهمراه یا بلا فاصله پس از غذا یا شیر تجویز شود.
qدر حضور بیماریهای کبدی باید دوز های پایین تر از سطح نرمال تجویز نمود.

 

  دارو درمانی بعد از پیوند کبد

سیکلوسپورین

داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی است و جهت ممانعت از رد پیوند کبد ،کلیه و قلب کاربرد دارد.مکانیسم اثر آن مشخص نیست اما تصور میشود که موجب مهار تولید و آزاد سازی اینترلوکین 2 میگردد.(اینترلوکین 2 عاملی است که برای القاءلنفوسیت های T سیتوتوکسیک در پاسخ به آلوآنتی ژن ها ضروری است و همچنین نقش اساسی پاسخ های ایمنی همورال و سلولی ایفا مینماید.)

جذب دارو بعد ازیوند کبدی و در بیماران با ناراحتی های کبدی و اختلال عملکرد دستگاه گوارش کاهش میابد.

متابولیسم دارو کبدی بوده و توسط سیتوکروم P450 کبدی صورت میگیرد.

نیمه عمر دارو متغیر است و در بزرگسالان تقریبا 19 ساعت است.

نکته پرستاری :

میزان محلول خوراکی را با دقت و با سرنگ اندازه گیری کنید.

برای راحتی بیمار میتوانید آن را با شیر یا آبمیوه مخلوط کنید.

برای کاهش عوارض گوارشی دارو را با غذا به بیمار بدهید.

دارو را همیشه همراه کورتیکواستروئید ها تجویز نمایید.

طی 30 دقیقه نخست انفوزیون ،بیمار را از جهت بروز علائم و نشانه های آنافیلاکسی تحت نظر داشته باشید.

  آزاتیوپرین

داروی کاهنده ایمنی است که بسیاری از اثرات بیولوژیک آن شبیه به مرکاپتوپورین است.مکانیسم اثر آن برای جلوگیری از رد پیوند مشخص نیست.سرکوب طولانی مدت  سیستم ایمنی با این دارو خطر نئوپلاسم ها را افزایش میدهد و برای زن و مرد موتاژن است و سمیت خونی نیز دارد.

نکته پرستاری:

باید طی درمان ،مرتبا CBC را انجام دهید.

برای کاهش عوارض گوارشی داروی خوراکی را در چند دوز و همراه با غذا استفاده کند.

محلول را میتوان به صورت مستقیم وریدی یا انفوزیون با محلول N/S ،D/W5% طی 30 تا 60 دقیقه به بیمار تزریق نمود.محلول آماده تا 24 ساعت قابل نگهداری و استفاده است.

این دارو پیش دارویی از گروه مورفولینو میباشد.این دارو با خاصیت ایمونوساپرسیو خود مانع از پرولیفراسیون TcellوBcell در پاسخ به التهاب می شود و از تولید آنتی بادی جلوگیری کرده،تکثیر سلولهای T سیتوتوکسیک را نیز مهار می کند.

اثر این دارودر جلوگیری از رد پیوند به کاهش تعدادلنفوسیتهای فعال در محل پیوند مربوط میشود.

این دارو در کبد متا بولیزه شده وبه فرم فعال خود یعنی اسید مایکوفنولیک تبدیل میشود. نیمه عمر دارو پس از مصرف   خوراکی17.9 است.

تجویز همزمان با کلستیرامین با شکستن سیکل کبدی روده ای-کبدی این دارو منجر به 40% کاهش در غلظت مایکوفنولیک می شود.

.

مهم ترین عارضه جانبی این دارو:

خونریزی از دستگاه گوارش وترومبو سیتوپنی ولوکوپنی وسپسیس میباشد.تب،عفونت،دل درد،تهوع استفراغ،هیپرتانسیون:عوارض شایع

توجهات پرستاری:

مصرف غذا سبب میشودتا حداکثر غاظت پلاسمایی آن تا 40%کاهش پیدا پس دارو را با شکم خالی تجویز کنید.به بیمار هشدار دهید که از خرد کردن یا جویدن کپسولها بپرهیزد.مراقب عوارض جانبی دارو باشید.

 MYCOPHENOLATE MOPHETIL                    tab:250 mg

آشنایی با بعضی مسمومیت های دارویی کبدی

 مسمومیت کبدی با استامینوفن

خوردن مقدار زیاد استامینوفن نکروز شدید لوبولی در کبد  ایجاد می کند.

 یک دوز واحد به اندازه 10تا15 گرم یا گاهی کمتر ممکن است شواهد بالینی تخریب کبد را آشکار کندوبه دنبال خوردن 25 گرم یا بیشتر بیماری برق آسا وکشنده کبد را ایجاد می کند.

اگر سطح پلاسمایی استامینوفن >200میکرو گرم در سی سی4ساعت بعد،یا>100میکرو گرم در سی سی8 ساعت بعد باشد         تر کیبات سولفیدریل (سیستئامین، سیستئین یاN-استیل سیستئین )شدت نکروز کبد را کاهش می دهند.

 N _استیل سیستئین

vاین دارو پیش ساز گلوتاتیون کبدی است که به طور طبیعی متابولیت هپاتوتوکسیک استامینوفن راغیر فعال میکند.
vبه عنوان آنتی دوت استامینوفن در هپاتیت سمی ناشی ا ز استامینوفن تجویز می شود.
vاین دارو در کبد به سیستئین دی استیله تبدیل می شود وبعدا متابولیزه می گردد.

توجهات پرستاری:

vمحلول 20%را میتوان با نرمال سالین یا آب استریل تزریقی رقیق نمودولی محلول 10%می تواند بدون رقیق شدن استفاده شود.
vتغییر رنگ محلول به ارغوانی خفیف به معنی خراب شدن محلول نیست
vوسایل ساکشن راه هوایی به سهولت در دسترس باشدزیرا ترشحات راه هوایی راشدیدا زیاد میکند به علت اینکه این دارو موکولیتیک می باشد.
vبیمار را از نظر انسداد راه هوایی وواکنشهای آلرژیک وبرونکواسپاسم وتشنج وایست تنفسی کنترل کنید.
vN-Acetylcysteine                 Inj:200 mg ,  tab:200 mg

.

فلومازنیل

vبه شکل آمپول5/ 0میلی گرم در 5سی سی میباشد.
vاین دارو در درمان انسفالوپاتی کبدی ناشی از بنزودیازپین ها به کار می رود.
vبه خوبی از دستگاه گوارش جذب می شوداما متا بولیسم عبور اول در مورد آن شدید است.
vبه دنبال تز ریق وریدی متابولیسم گستر دهای صورت گرفته ودارو به متا بولیت غیر فعالی که از راه ادرار دفع می شود تبدیل می گردد.
vنیمه عمر آن در حدود 50 دقیقه گزارش شده که در نارسایی کبدی افزایش می یابد.

توجهات پرستاری:

vنشت دارو خطرناک است پس از باز بودن راه وریدی وانتخاب وریدی بزرگ مطمئن باشید.
vاین دارو با سرم قندی 5%ورینگر لاکتات وسرم نرمال سالین سازگار است.
vخوردن غذا هنگام تجویز وریدی فلومازنیل کلیرانس دارو را 50%افزایش می دهد.
vدر بیماران ICUبااحتیاط تجویز شود.زیرا در آن شرایط احتمال وابستگی پنهان به بنزودیازپین ها وجود دارد.

vدر افراد با وابستگی فیزیکی به بنزودیازپین ها احتمال افزایشICP یا تغییر جریان خون مغز واحتمال تشنج وجود داردپس قبل از مصرف سابقه تشنج از بیمار پرسیده شود.

سایر مسمومیت های کبدی

qناشی از هالوتان :به صورت تا خیری در تعداد کمی از افرادی که اکثر آنها قبلا با آن تماس داشته اندبه شکل نکروز شدید کبدی بروز می کند.

علت؟
وجود یک تمایل ژنتیکی که منجر به واکنش متابولیک ایدیو سنکراتیت می شودوبنا براین بایدبه زردی بعد از 7 تا10 روز وهپاتومگالی خفیف وحساسیت کبد در لمس توجه کنید.

qناشی از متیل دوپا(سمی وایدیو سنکراتیک):در نزدیک به 5%بیماران مشابه هپاتیت مزمن متوسط تا شدیدوسیروز ماکروندولر است که معمو لا این اختلالات با قطع دارو قطع می شود.

به علایم تب وبی اشتهایی وسستی وبعد زردی در بیمارتوجه کنید.

qناشی از ایزو نیازید(سمی و ایدیوسنکراتیک):نزدیک به 1%بیماران در مان شده بااین دارو به این مشکل دچار می شوند.

تغییرات مورفولوژیک مشابه هپاتیت ویروسی یا نکروز ویروسی ایجاد می شود وممکن است شدید باشد ومرگ ومیر آن 10%است.

qناشی از والپروات سدیم(سمی و ایدیوسنکراتیک):در موارد نادری در بافت کبد نکروز چربی به صورت میکرووزیکولرونکروز کبدی در ناحیه مرکز توبولی ایجاد می شود.

qناشی از فنی توئین(ایدیوسنکراتیک):در موارد نادر با پیدایش آسیب کبدی شدیدشبیه به هپاتیت همراه بوده که منجر به نارسایی برق آسای کبد می شود.

در کبد توسط آنزیم سیتوکروم p450      متابولیت       اکسیدهای آرین     اکسید می شود       پیوند کوولان با ماکرو مولکول های کبدی          تخریب کبد.

به تب ناگهانی وسندروم استیون جانسون ودر ماتیت پوسته ریز توجه کنید.

qناشی از کلرو پرومازین(کلستاتیک ایدیوسنکراتیک):میزان شیوع حدود 1%می باشد.

1تا 4 هفته بعد کلستاز داخل کبدی وزردی پیدا خواهد کردوممکن است با خارش به علت کلستیرامین همراه باشد.

به علایم تب وبثورات پوستی ودرد مفاصل ولنفادنوپاتی وتهوع واستفراغ ودرد اپی گاستر ناگهانی توجه کنید.

qناشی از آمیو دارون(سمی و ایدیوسنکراتیک):در 5%بیماران ایجاد می شود.

متابولیت  اصلی آن دز اتیل  آمیودارون است که در لیزوزوم ها ومیتوکندریهای هپاتوسیت ها تجمع می یابد.

به افزایش آمینو ترانسفراز های سرم Lftتوجه کنید.

qناشی از اریترو مایسین(کلستاتیک وایدیوسنکراتیت):مهم ترین عارضه واکنش کلستاتیک ودر کودکان محتمل تر از بزرگسالان است.

به تب وتهوع واستفراغ ودرد در ربع فوقانی وراست شکم وزردی توجه کنید.

qناشی از قرص های ضد بارداری(کلستا تیک):کلستاز داخل کبدی در تعداد کمی از بیماران ایجاد می شود.

افراد مستعد :بیماران مبتلا به زردی ایدیو پاتیک وعود کننده بارداری وبیماران مبتلا به خارش شدید بارداری وافراد دارای سابقه خانوادگی .

آشنایی با داروی جدید

قرص لیورگل

Øبه شکل قرص 70و140 میلی گرمی می باشد.
Øبا دارا بودن مواد موثره ای سیلی مارین در درمان مسمومیت

 های کبدی وهپاتیت های حاد ومزمنَ وسیروز کبدی وکبد چرب موثر است.

Øسه نوبت در روز و در هر نوبت یک قرص 140 میلی گرمی ویا 2 قرص 70 میلی گرمی همراه با آب میل شود.

آشنایی با دسته دارویی

With thanks from your attention 

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در یکشنبه پنجم دی 1389 |
روباه و زاغ آبادانی:

زاغکی بر درخت نخل فلافل می خورد!

روبهی آمد وگفت:

هاوولک چه بالی!!!

چه دمی!!!عجب عینک ریبونی!!!!

مشکی رنگ عشقه!!دمت گرم!یه دهن بوخون!

زاغ فلافل را زد زیر بغل و گفت:

مو خودوم کلاس سومم دماغت سوخت!!!!!

*******************

بیشتر نوابغ از دنیا رفتند:

خیام

فارابی

رازی

منم حال و روز خوشی ندارم!

*************

با معرفت ترین دوست شما کیست؟

الف)من

ب)الف

ج)گزینه الف و ب

د)همه موارد!!!

************

مریدی خوابی دید ناگوار،هراسان نزد شیخ آمد و گفت:

یاشیخ،همی دیدم مردم گوشت از هم برکنندو

چون گرگان خورند

شیخ پریشان یقه بر تن دریدو گفت:

به گمانم زمان هدفمند کردن یارانه هاست!!!!!

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در پنجشنبه بیست و پنجم آذر 1389 |
—پیوند پانکراس

تهیه کنندگان:

—کامران وفایی
—جواد میری
—پیوند پانکراس
—یکی از دلایل عمده بیماری مزمن کلیه دیابت وابسته به انسولین است.
—تعدادی از بیماران با دیابت نوع 1 در نهایت به نارسایی کلیه مبتلا شده ودرمان بلندمدت دیالیز را لازم دارند.
—اولین پیوند پانکراس در سال 1966 انجام شد.
—در سال 2006 تعداد 914 پیوند کلیه_پانکراس و390 پیوند پانکراس تنها انجام شده است.
—در همان سال تعداد افراد در لیست انتظار 4032 نفر بودند.
—پیشرفت در داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی وهمچنین تشخیص رد پیوند منجر شده که میزان بقای بیماران در یک سال بعد و بقای گرافت به ترتیب 92%و80% برسد.
— 
—ارزیابی قبل از پیوند
üبیوشیمی خون.نوع بافت.مطالعات ویروس شناسی شبیه آنچه که برای پیوند کلیه انجام می شود.
üبررسی کامل قلبی –عروقی شامل کاتتریزاسیون قلبی
üمطالعات کامل عروقی به خصوص اندام های تحتانی برای اطمینان از بستر عروقی مناسب جهت پیوند.
üمطالعات ارتباطات عصبی برای بررسی نوروپاتی ها.
üمطالعات بررسی عملکرد سیستم ارولوژیک و مثانه
—پیوند پانکراس و فرایند پیوند

تکنیک های جراحی متعدد هستند ومتدهای مختلفی وجود دارد اما اصول آنها ثابت و شامل 3 مغهوم است:

.1فراهم کردن جریان خون سرخرگی کافی برای پانکراس و قطعه دئودنال
.2فراهم کردن جریان خون وریدی کافی از پانکراس به داخل ورید پورت
.3فراهم کردن درمان ترشحات خارجی پانکراس(اگزوکرین)
—درناژ خارجی پانکراس

در حال حاضر ترشحات خارجی پانکراس یکی از چالش های عمده فرایند پیوند است.

ترشحات خارجی به وسیله آناستوموز قطعه دئودنوم به مثانه یا به روده کوچک مدیریت می شود.

%75 از پیوند پانکراس به صورت درناژ داخل روده انجام می شود.

درناژ روده همه ترشحات را به داخل روده می کشاند و با مدفوع دفع می شود.و به راه فیزیولوژیک بیشتر شباهت دارد.و در پاسخ به رها کردن آنزیم های پانکراس و بیکربنات به داخل روده برای جذب مجدد.اجتناب از عوارض متابولیک .عفونت ها و عملکرد نا مناسب مثانه سودمند است.ولی یک ضرر عمده دارد و مثل آنچه که در درناژ مثانه اتفاق می افتد برای پایش آنزیم های پانکراس به عنوان یک معیار مستقیم عملکرد پانکراس اجازه نمی دهد.

—پیوند همزمان پانکراس و کلیه

پیوند همزمان عوارض جانبی بالایی دارد اما نتیجه پیوند بهتر است.ویژگی پیوند همزمان عوارض جانبی وتکنیکی بالا است میزان دفع پیوند کم .خطر بالاتر برای بیماران .زمان طولانی تر در لیست انتظار و برای بیماران تحت دیالیز صفاقی مداوم سرپایی خطر عفونت داخل شکمی و آسیت را به همره دارد.

—پیوند پانکراس بعد از پیوند کلیه

عوارض خطر کمتری دارد اما با نتیجه گرافت ضعیف همره است ویژگی آن عوارض جانبی و تکنیکال کمتر .یک کلیه بهتر .درجه کمتر نشت واستفاده از دهنده های مختلف است که ممکن است به عوارض ایمونولوژیک منتج شود.

—درمان دارویی و مراقبت های بعداز عمل

بیمار به بخش مراقبت های ویزه منتقل می شود.به علت مدت زیاد اثرات دیابت ٬اکسیژناسیون٬همودینامیک و وضعیت قلبی باید از نزدیک پایش شوند اگر پیوند همزمان کلیه نیز انجام شود مایعات و الکترولیت ها نیز باید مدیریت شوند جایگزینی مایعات داخل عروقی٬مانیتورینگ جذب و دفع ٬اندازه گیری پتاسیم٬نیتروژن اوره خون و سطح کراتینین سرم باید مدنظر قرار گیرد.برای 48-24 NGTقرار داده می شود .

دریپ مداوم انسولین ممکن است استفاده شودتا بافت جدید استراحت کند و از هیپرگلیسمی جلوگیری شود.قند خون باید پایش شود

تکنیک های آسپتیک که برای پیوند کلیه انجام می شود اینجا هم باید رعایت شود.

اگر از روش انحراف به سیستم ادراری استفاده شود مستعد انسداد جریان کاتتر ادراری هستند.که باید مدنظر باشد.

—تشخیص های پرستاری
.1خطر عفونت:در رابطه با داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی
.2تغذیه نامتعادل:افزایش نیاز متابولیک و دریافت کمتر از نیاز بدن
.3تخریب تصویر از بدن:تغییرات ساختمانی در بدن از نظر عملکرد یا ظاهر
.4اضطراب:در رابطه با تهدیدات بیولوژیک .سایکولوژیک و تمامیت اجتماعی
.5تحمل فعالیت:در رابطه با عدم حرکت طولانی یا تخریب موقعیت
.6نیاز به افزایش دانش:در رابطه با مراقبت از خودبعد از پیوند٬رژیم غذایی٬  داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی و ظهور کلینیکی عفونت
—مداخلات طولانی مدت

تشخیص رد پیوند می تواند خیلی مشکل باشدسطح آمیلاز سرم به تنهایی در پایش عملکرد گرافت کافی نیست.

سطح گلوکز خون در مرحله آخر رد پیوند افزایش می یابد.

 مقدار آمیلاز ادرار در بیماران با سیستم انحراف ادراری موثر است.

اگر پیوند کلیه همزمان انجام شده باشدافزایش کراتینین می تواند نشانه دفع پیوند باشد.

به دلیل سستی بافت پانکراس بیوپسی به ندرت انجام می شود.

درمان رد پیوند پانکراس مثل سایر پیوند ها است.

—خلاصه
üزمینه های پیوند ارگان و اهداء عضو طی 50 سال گذشته پیشرفت دراماتیک داشته است.
üتعداد افرادی که در لیست انتظار هستند بسیار بیشتر از دهنگان ارگان هستند.
üدریافت یک عضو پیوندی لازم دارد که رژیم دارویی سرکوبگر سیستم ایمنی سخت گیرانه رعایت شود و باید یک تعادل میان مقدار دارم ودرمان حاصل شود.
üپیوند قلب از جسد صورت می گیرد مراقبت های آن شبیه کسی است که تحت دیگر اعمال جراحی قلب قرار می گیرد.
üپیوند ریه از اهدا کننده مرده است ریه محدودیت زمانی حدود 4 ساعت دارد.
üپیوند کبد از دهنده فوت شده یا زنده است
üپیوند کلیه از اهدا کننده فوت شده یا زنده است
üپیوند پانکراس معمولا با پیوند کلیه انجام می شود.
—

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در چهارشنبه بیست و چهارم آذر 1389 |
 

به نام خدا

Heart  lung transplantation

ارائه دهندگان:

    هیوا اعظمی                              علیرضا  عبدی

History of HLT

در سال 1981 در دانشکاه استنفورد توسط  دکتر ریز و همکارانش برای اولین بار انجام پذیرفت که طی آن عمل بیمار برای 5 سال به زندگی خود ادامه داد. این روش اکنون در دهه ی سوم عمر خودش می باشد.

INDICATIONS AND SELECTIONS

این روش یک درمان انتخابی در بیمارانی است که مبتلا به بیماریهای قلبی و ریوی ناتوان کننده میباشند است.که شامل:

1-بیماریهای عروق ریوی:

هیپرتانسیون اولیه ریوی

هیپرتانسیون ریوی ناشی از بیماری ثانویه ترومبولیتیک

سندروم آیزنمنگر

کاردیومیوپاتی به همراه هیپرتانسیون ریوی

INDICATIONS AND SELECTIONS

2-بیماریهای انسدادی ریوی:

برونشکتازی

دیس پلازی ریوی

آمفیزم

کمبود آنزیم  آلفا 1 آنتی تریپسین

فیبروز کیستیک

لنفانژیومیوماتوز

INDICATIONS AND SELECTIONS

3-بیماری های تحدیدی ریوی

فیبروز ناشناخته ریوی

سارکوئیدوز

آزبستوز

هیستوسیتوز

برونشیولیت تخریبی

پنومونی

CONTRA INDICATIONS

کنترا اندیکاسیون های مطلق

بیماریهای سیستمیک – عفونت فعال داخل یا خارج ریوی – لاغری یا چاقی مفرط – سیگاریها – بیماری روانی – سوء مصرف الکل

استئوپروز علامت دار – دفورمیتی شدید قفسه صدری – هپاتیت B

بد خیمی با میزان بقای طولانی

کنترا اندیکاسیون های نسبی

کورتیکو استروئید تراپی – جراحی قبلی قلبی ریوی – سن  - بیماری کلیوی – بیماری کبدی.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

—موفقیت در این پیوند بستگی دارد به ارگان مناسب و قابل پیوند فرد دهنده
—در مواردی که فرد دهنده فوت شده است یک سری اشکالات رخ میدهد:
—حساسیت بافت ریه به مرگ مغزی بسیار بالاست و میتواند بافت ریه را به صورت غیر قابل برگشت تحت تاثیر قرار دهد.
—ادم ریوی نوروژنیک میتواند پیوند را غبر ممکن کند.
—ریه ها حدود 4 ساعت زمان میبرد که وارد فاز ایسکمیک شوند که این امر اهمیت زمان را نشان میدهد.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

—عمل جراحی برای دریافت کننده پیوند از طریق استرنوتومی یا انسزیون توراکوستومی دو طرفه (کلامشل) انجام می شود.
—سپس محلولهای فلج کننده قلبی ریوی تزریق می شود.
—بیمار هپارینیزه می شود و سپس جراحی انجام می شود.
—مراقبت زیادی در مورد حفظ و نگه داری از اعصلب فرنیک  واگ  و لارنژیال بایستی انجام شود.
—ریه ها بایستی به صورت جدا گانه جدا شوند تا ریسک صدمه به اعصاب کاهش یابد.  ابتدا به دلیل وضعیت راحت تر آناتومیکی ریه چپ بر داشته می شود.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

شرایین و وریدهای ریوی و تنه اصلی برونش با دقت جدا می شوند.

قلب و ریه پیوندی با دقت در مکان ارتو توپیک قرار می گیرند و آئورت دهنده به شریان گیرنده و صل شده و تراشه ی دهنده در نقطه بالای کارینا به تراشه گیرنده آناستاموز داده می شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

—دقیقا مانند مراقبتهای پس از پیوند قلب است
—تشخیصهای پرستاری مربوطه:
—پاکسازی غیر موثر راههای هوایی به دلیل ترشحات غلیظ و زیاد راه هوایی
—الگوی تنفس غیر طبیعی بدلیل اتساع کمتر ریه ها
—تبادل غیر موثر گازی در ریه ها بدلیل عدم تناسب ونتیلاسیون به پرفیوژن
—کاهش برون ده قلبی بدلیل کاهش پیش بار
—کاهش برون ده قلبی بدلیل کاهش ریت قلبی

تشخیصهای پرستاری مربوطه

خطر عفونت بدلیل:داروهای سرکوب گر سیستم ایمنی

اختلال در تن انگاره بیمار بدلیل جراحی

اظطراب بدلیل اختلالات بیو فیزیولوژیک

ترس از محدودیتهای زندگی پس از پیوند

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

یکی از شایع ترین عوارض پس از پیوند خونریزی است که اکثرا به دلیل عروق ریوی بزرگی است که از پشت تراشه عبور می کنند و مستعد خونریزی هستند و بدلیل وضعیت آناتومیکی بند آوردن خونریزی سخت است.

مانیتورینگ خونریزی و عملکرد چست تیوپهای جنب و مدیاستن ضروری است.

خونریزی با مقدار بیشتر از 100-200 سی سی در ساعت باید گزارش شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

در صورت تداوم خونریزی جراحی دوباره اندیکاسیون دارد.

ریه های پیوند شده بدلیل پاره بودن عروق لنفاتیک مستعد پر شدن با مایعات هستند.

بیماران پس از پیوند به مدت 12 تا 48 ساعت تحت تهویه مکانیکی قرار می گیرند.با محدوده  PEEP  5 CmH2Oتا  از کلاپس ریوی جلوگیری شود.اگرچه این امر خود خطر باروتروما را بالا می برد.

لوله تراشه جهت بر هم نخوردن خط پیوند تراشه کمترین جابجایی را باید داشته باشد.

ساکشن کردن به آهستگی و با عمق کم انجام شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

بیماران هرچه سریعتر باید از دستگاه جدا و اکستیوب شوند زیرا اینها میتوانند ریسک عفونت (پنومونی) را بالا ببرند.

حمایت های دارویی:

مانند پیوند قلب است.

ایزوپروترنول جهت منظم کردن ضربان.

دوپامین و اپی نفرین ---------اینوتروپ +

PGE1 و نیتروپروساید و گاز نیتریک اکساید جهت اتساع عروق ریوی که بار کاری قلب را کم کرده و خطر ایسکمی ریوی را کاهش میدهند.

سرکوب سیستم ایمنی

پروتوکل متنوع دارویی دارد.رژیم 3 دارویی:

مهار کننده های کلسی نرین مثل سیکلوسپورین یا تاکرولیموس.

مایکوفنولیک اسید یا آزاتیوپورین.

کورتیکو استروئید ها که به خاطر تاخیر در روند بهبود زخم استفاده از آنان مورد بحث است.

کنترل عفونت

حضور تب پس از پیوند از علایم اولیه است.

تشخیص عفونت:

از طریق گرافی های متوالی ریه جهت مانیتورینگ انفیلتراسیون ریوی.

کشت از تراشه و آنتی بیوگرام.

سنجش مقادیر PaO2و O2Sat

عفونت از طریق کشت و آنتی بیوگرام بر طرف می شود.

نظارت بر رد پیوند

رد پیوند اصولا از طریق بیوپسی ریوی تشخیص داده می شود.حاد یا مزمن.

نظارت بر رد پیوند

درمان رد پیوند:

با دوزاژنگه دارنده داروهای سرکوبگر ایمنی و کورتیکواستروئیدها

القا در فرم فزاینده سیکلوسپورین-تاکرولیموس آزاتیوپورین و پردنیزون می باشد.

روش دیگر استفاده از دوزاژ ناگهانی کورتیکواستروئید سولو-مدرول 1 گرم روزی یکبار به مدت 3 روز است.

نحوه ارزیابی ریه پیوند شده

تستهای عملکرد ریوی بصورت غیر تهاجمی نحوه عملکرد ریه پیوند شده را ارزیابی می کنند.

تکیه این روش اصولا بر سنجش مقادیر:FEV1-FVC-FEF25  75-ABG  میباشد.

تغییرات حاد در نتایج این تست اندیکاسیون بیوپسی ریوی را نمایان می کند.

آموزش به بیمار

تکیه بایستی بر:

رژیم درمانی باشد.

علایم و نشانه های عفونت

نقش PFT  

بیوپسی میوکارد و ریوی

علایم نارسایی قلبی ریوی.

توضیح نحوه تطابق با رژیم درمانی و شیوه زندگی پس از پیوند

آموزش به بیمار

علایم مزمن سرکوب سیستم ایمنی( عفونت های مکرر-آترو اسکلروز تسریع یافته – برونشیولیت – تاخیر در روند بهبود زخم )

ریسک بروز  CMV  که میتوان از طریق داروهای ضد CMV  از بروز آن پیش گیری کرد.

از سال( 1981 تا سال 2007)    31 مورد عمل پیوند قلب ریه انجام پذیرفته است.

و در سال 2009  حدود 81 نفر در لیست انتظار این عمل می باشند.

با تشکر

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در سه شنبه بیست و سوم آذر 1389 |
 

به نام خدا

Heart  lung transplantation

ارائه دهندگان:

    هیوا اعظمی                              علیرضا  عبدی

History of HLT

در سال 1981 در دانشکاه استنفورد توسط  دکتر ریز و همکارانش برای اولین بار انجام پذیرفت که طی آن عمل بیمار برای 5 سال به زندگی خود ادامه داد. این روش اکنون در دهه ی سوم عمر خودش می باشد.

INDICATIONS AND SELECTIONS

این روش یک درمان انتخابی در بیمارانی است که مبتلا به بیماریهای قلبی و ریوی ناتوان کننده میباشند است.که شامل:

1-بیماریهای عروق ریوی:

هیپرتانسیون اولیه ریوی

هیپرتانسیون ریوی ناشی از بیماری ثانویه ترومبولیتیک

سندروم آیزنمنگر

کاردیومیوپاتی به همراه هیپرتانسیون ریوی

INDICATIONS AND SELECTIONS

2-بیماریهای انسدادی ریوی:

برونشکتازی

دیس پلازی ریوی

آمفیزم

کمبود آنزیم  آلفا 1 آنتی تریپسین

فیبروز کیستیک

لنفانژیومیوماتوز

INDICATIONS AND SELECTIONS

3-بیماری های تحدیدی ریوی

فیبروز ناشناخته ریوی

سارکوئیدوز

آزبستوز

هیستوسیتوز

برونشیولیت تخریبی

پنومونی

CONTRA INDICATIONS

کنترا اندیکاسیون های مطلق

بیماریهای سیستمیک – عفونت فعال داخل یا خارج ریوی – لاغری یا چاقی مفرط – سیگاریها – بیماری روانی – سوء مصرف الکل

استئوپروز علامت دار – دفورمیتی شدید قفسه صدری – هپاتیت B

بد خیمی با میزان بقای طولانی

کنترا اندیکاسیون های نسبی

کورتیکو استروئید تراپی – جراحی قبلی قلبی ریوی – سن  - بیماری کلیوی – بیماری کبدی.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

—موفقیت در این پیوند بستگی دارد به ارگان مناسب و قابل پیوند فرد دهنده
—در مواردی که فرد دهنده فوت شده است یک سری اشکالات رخ میدهد:
—حساسیت بافت ریه به مرگ مغزی بسیار بالاست و میتواند بافت ریه را به صورت غیر قابل برگشت تحت تاثیر قرار دهد.
—ادم ریوی نوروژنیک میتواند پیوند را غبر ممکن کند.
—ریه ها حدود 4 ساعت زمان میبرد که وارد فاز ایسکمیک شوند که این امر اهمیت زمان را نشان میدهد.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

—عمل جراحی برای دریافت کننده پیوند از طریق استرنوتومی یا انسزیون توراکوستومی دو طرفه (کلامشل) انجام می شود.
—سپس محلولهای فلج کننده قلبی ریوی تزریق می شود.
—بیمار هپارینیزه می شود و سپس جراحی انجام می شود.
—مراقبت زیادی در مورد حفظ و نگه داری از اعصلب فرنیک  واگ  و لارنژیال بایستی انجام شود.
—ریه ها بایستی به صورت جدا گانه جدا شوند تا ریسک صدمه به اعصاب کاهش یابد.  ابتدا به دلیل وضعیت راحت تر آناتومیکی ریه چپ بر داشته می شود.

پروسیجر جراحی پیوند قلب ریه

شرایین و وریدهای ریوی و تنه اصلی برونش با دقت جدا می شوند.

قلب و ریه پیوندی با دقت در مکان ارتو توپیک قرار می گیرند و آئورت دهنده به شریان گیرنده و صل شده و تراشه ی دهنده در نقطه بالای کارینا به تراشه گیرنده آناستاموز داده می شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

—دقیقا مانند مراقبتهای پس از پیوند قلب است
—تشخیصهای پرستاری مربوطه:
—پاکسازی غیر موثر راههای هوایی به دلیل ترشحات غلیظ و زیاد راه هوایی
—الگوی تنفس غیر طبیعی بدلیل اتساع کمتر ریه ها
—تبادل غیر موثر گازی در ریه ها بدلیل عدم تناسب ونتیلاسیون به پرفیوژن
—کاهش برون ده قلبی بدلیل کاهش پیش بار
—کاهش برون ده قلبی بدلیل کاهش ریت قلبی

تشخیصهای پرستاری مربوطه

خطر عفونت بدلیل:داروهای سرکوب گر سیستم ایمنی

اختلال در تن انگاره بیمار بدلیل جراحی

اظطراب بدلیل اختلالات بیو فیزیولوژیک

ترس از محدودیتهای زندگی پس از پیوند

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

یکی از شایع ترین عوارض پس از پیوند خونریزی است که اکثرا به دلیل عروق ریوی بزرگی است که از پشت تراشه عبور می کنند و مستعد خونریزی هستند و بدلیل وضعیت آناتومیکی بند آوردن خونریزی سخت است.

مانیتورینگ خونریزی و عملکرد چست تیوپهای جنب و مدیاستن ضروری است.

خونریزی با مقدار بیشتر از 100-200 سی سی در ساعت باید گزارش شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

در صورت تداوم خونریزی جراحی دوباره اندیکاسیون دارد.

ریه های پیوند شده بدلیل پاره بودن عروق لنفاتیک مستعد پر شدن با مایعات هستند.

بیماران پس از پیوند به مدت 12 تا 48 ساعت تحت تهویه مکانیکی قرار می گیرند.با محدوده  PEEP  5 CmH2Oتا  از کلاپس ریوی جلوگیری شود.اگرچه این امر خود خطر باروتروما را بالا می برد.

لوله تراشه جهت بر هم نخوردن خط پیوند تراشه کمترین جابجایی را باید داشته باشد.

ساکشن کردن به آهستگی و با عمق کم انجام شود.

مراقبتهای پزشکی و پرستاری پس از جراحی

بیماران هرچه سریعتر باید از دستگاه جدا و اکستیوب شوند زیرا اینها میتوانند ریسک عفونت (پنومونی) را بالا ببرند.

حمایت های دارویی:

مانند پیوند قلب است.

ایزوپروترنول جهت منظم کردن ضربان.

دوپامین و اپی نفرین ---------اینوتروپ +

PGE1 و نیتروپروساید و گاز نیتریک اکساید جهت اتساع عروق ریوی که بار کاری قلب را کم کرده و خطر ایسکمی ریوی را کاهش میدهند.

سرکوب سیستم ایمنی

پروتوکل متنوع دارویی دارد.رژیم 3 دارویی:

مهار کننده های کلسی نرین مثل سیکلوسپورین یا تاکرولیموس.

مایکوفنولیک اسید یا آزاتیوپورین.

کورتیکو استروئید ها که به خاطر تاخیر در روند بهبود زخم استفاده از آنان مورد بحث است.

کنترل عفونت

حضور تب پس از پیوند از علایم اولیه است.

تشخیص عفونت:

از طریق گرافی های متوالی ریه جهت مانیتورینگ انفیلتراسیون ریوی.

کشت از تراشه و آنتی بیوگرام.

سنجش مقادیر PaO2و O2Sat

عفونت از طریق کشت و آنتی بیوگرام بر طرف می شود.

نظارت بر رد پیوند

رد پیوند اصولا از طریق بیوپسی ریوی تشخیص داده می شود.حاد یا مزمن.

نظارت بر رد پیوند

درمان رد پیوند:

با دوزاژنگه دارنده داروهای سرکوبگر ایمنی و کورتیکواستروئیدها

القا در فرم فزاینده سیکلوسپورین-تاکرولیموس آزاتیوپورین و پردنیزون می باشد.

روش دیگر استفاده از دوزاژ ناگهانی کورتیکواستروئید سولو-مدرول 1 گرم روزی یکبار به مدت 3 روز است.

نحوه ارزیابی ریه پیوند شده

تستهای عملکرد ریوی بصورت غیر تهاجمی نحوه عملکرد ریه پیوند شده را ارزیابی می کنند.

تکیه این روش اصولا بر سنجش مقادیر:FEV1-FVC-FEF25  75-ABG  میباشد.

تغییرات حاد در نتایج این تست اندیکاسیون بیوپسی ریوی را نمایان می کند.

آموزش به بیمار

تکیه بایستی بر:

رژیم درمانی باشد.

علایم و نشانه های عفونت

نقش PFT  

بیوپسی میوکارد و ریوی

علایم نارسایی قلبی ریوی.

توضیح نحوه تطابق با رژیم درمانی و شیوه زندگی پس از پیوند

آموزش به بیمار

علایم مزمن سرکوب سیستم ایمنی( عفونت های مکرر-آترو اسکلروز تسریع یافته – برونشیولیت – تاخیر در روند بهبود زخم )

ریسک بروز  CMV  که میتوان از طریق داروهای ضد CMV  از بروز آن پیش گیری کرد.

از سال( 1981 تا سال 2007)    31 مورد عمل پیوند قلب ریه انجام پذیرفته است.

و در سال 2009  حدود 81 نفر در لیست انتظار این عمل می باشند.

با تشکر

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در سه شنبه بیست و سوم آذر 1389 |
غریبه توی غربت

نگی چی شد محبت

بگی میگن دیوونه است

حرفاش چه بچه گونست

تقصیر آدما نیست

این همه درد دوا نیست

آبه و نون ونفس

کجا اومدی تو قفس

میرزایی

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در سه شنبه بیست و سوم آذر 1389 |
 
مطالب قدیمی‌تر