تفسیر گازهای خون شریانی

تهیه کننده:

                         مریم میرزایی

        Arterial blood Gas            

معیار مهمی است که وضعیت تهویه و اکسیژناسیون وتعادل اسید و باز را در بدن نشان می دهد

  ABG موارد استفاده از    

Øمشکلات حاد و مزمن تنفس
Øاختلالات اسید وباز مثل شوک،نارسایی کلیه،مسمومیت
Øتعیین شنتهای قلبی راست به چپ
Øارزیابی کلی وضعیت تنفس جهت ارزیابی های شغلی و بعضی تحقیقات تنفسی
Øبررسی مددجویان نیازمند به راه هوایی
Øبررسی وضعیت تنفسی و تهویه بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی

قبل از انجام نمونه گیری ....

انجام تست آلن:

1)ابتدا شریان اولنار و رادیال توسط فشار انگشتان مسدود می شود

2)در این وضعیت دست بیمار رنگ پریده است

3)سپس شریان اولنار آزاد می شود.در صورت سالم بودن شریان اولنار،رنگ دست بلافاصله صورتی خواهد شد.

تکنیک گرفتن خون شریانی

پس از اطمینان از وجود کولترال های شریانی مچ دست را در حالت هیپراکستنشن قرار داده وپوست آن قسمت را با پنبه الکل به طور کامل ضدعفونی می کنیم.با استفاده از یک سرنگ 2 CCبا نیدل شماره 25 یک سی سی هپارین با غلظت 1000 واحد دز میلی لیتر را کشیده وپس از آغشته شدن سرنگ به هپارین تمام آن را خالی می کنیم .سرنگ را مانند مداد در دست گرفته و با زاویه 60 درجه در حالی که سوراخ آن رو به بالا قرار دارد،به آهستگی وارد شریان می کنیم،به انتهای نیدل نگاه می کنیم به محض ورود به شریان خون به آن وارد می شود.پس از حدود 1سی سی خونگیری سرنگ خارج نموده محل را 5 دقیقه فشار می دهیم.فورا تمام حباب های هوا را خالی می کنیم و سر آن را مسدود می کنیم ،سرنگ را در یخ قرار داده بلافاصله به آزمایشگاه می فرستیم.

  ABGموارد ممنوعیت      

Øناهنجاری های شریانی
Øمشکلات انعقادی خون
Øوجود عفونت فعال در مسیری که قرار است از آن خونگیری شود

محل های بدست آوردن خون شریانی

شریان رادیال:

بهترین شریان،امکان دستیابی آسانتر،احتمال خونریزی نسبت به سایر شریان ها کمتر،در معرض دید،در صورت بروز مشکل انجام سریع اقدامات لازم،نقش جبرانی شریان اولنار در صورت بروز آسیب

شریان براکیال

شریان فمورال

  عوارض             ABG

Øخونریزی
Øعفونت
Øآنوریسم شریان
Øترومبوز ناحیه پونکسیون
Øاسپاسم شریان
Øدرد ناشی از برخورد سوزن نیدل به پریوست استخوان
Øآسیب عصب مجاور شریان

پارامترهای اصلی در تفسیر

üPH
üPaCO2
üHCO3
üBase Excess (BE)
üTotal co2(TCO2)
üBuffer Base(BB)
üAnion Gap(AG)
üPaO2
üO2 Sat

    PH  

نمایانگر وضعیت یک محلول از نظر اسید و باز است.

 طبیعی خون بین 7/35 تا 7/45 است.به طور متوسط7/40 PH

 بالاتر از 7/45 آلکالمیPH

 پایین تر از 7/35 اسیدمیPH

تغییرات PH عکس تغییرات غلظت یون هیدروژن است.

      PaCO2     

نمایانگر میزان دی اکسید کربن موجود در خون شریانی است.

میزان طبیعی:mmHg35-45 وبه طور متوسط mmHg40

افزایش از میزانmmHg 45 اسیدوز تنفسی

کاهش آن از mmHg 35 آلکالوز تنفسی گویند.

تغییرات PaCO2 نسبت عکس با تغییرات یون هیدروژن دارد.

   HCO3   

یک پارامتر متابولیک محسوب می شودو تغییرات آن بیانگر وجود اسیدوز یا آلکالوز متابولیک است .

میزان طبیعی:22-26 میلی اکی والان در لیتر،به طور متوسط 24

افزایش آن از 26 آلکالوز متابولیک

کاهش ان از 22 اسیدوز متابولیک

تغییرات بی کربنات نسبت مستقیم با تغییرات ph دارد.

Base Exess(BE)  افزایش باز

در شرایطی که  Paco2در حرارت 37 درجه،معادل mmHg40 بوده،کمبود اکسیژن نیز وجود نداشته باشد،BE به میزان اسید یا بازی گفته می شود  که برای حفظ PH در حد طبیعی و نیز حفظ بی کربنات به میزان 24 میلی اکی والان در لیتر مورد نیاز است.

این پارامتر وابسته به تجمع اسید یا باز غیر فرار در خون است.

مقدار طبیعی:بین +2و-2 متغیر میباشد.

افزایش آن از +2 نمایانگر احتباس باز غیر فرار       آلکالوز متابولیک

کاهش از -2نمایانگر احتباس اسید غیر فرار        اسیدوز متابولیک

Total co2    co2میزان کل  

میزان کل co2 عبارتست از مجموع غلظت یون بی کربنات،اسید کربنیک و دی اکسید کربن موجود در خون.چون حدود 95% از میزان این کل را یون بی کربنات را تشکیل می دهد،این میزان تقریبا برابر با مقدار یون بی کربنات،یعنی حدود 25/2 میلی اکی والان در لیتر است.

Buffer Base(BB)

یک معیار تشخیصی برای تغییرات متابولیک اسید و باز است وهنگامی به کار برده می شود که تعادل اسید-باز با تعادل الکترولیت ها مورد مقایسه قرار گیرد.که حاصل جمع آنیونهای پلاسمایعنی بی کربنات،پروتئین،هموگلوبین و فسفاتها بوده،مقدار آن معادل 42 میلی مول در لیتر است.

BB=BE+42 (BE در حالت تعادل برابر با صفر است)     BB=42

در صورت بروز آلکالوز متابولیک مقدار آن افزایش یافته

در صورت ایجاد اسیدوز متابولیک مقدار آن کاهش می یابد.

تغییرات co2 شریانی تاثیر روی روی مقدار BB ندارد.

Anion Gap(AG)شکاف آنیونی

عبارت از تفاضل آنیونها و کاتیونهای سرم بوده،به عنوان کمکی برای کشف علت اسیدوز متابولیک به کار گرفته می شود.برای محاسبه باید غلظت یون سدیم را از مجموع غلظت یونهای کلر و بی کربنات کم نمود.

Anion Gap=[Na]+([cl]+[HCO3])           

مقدار نرمال:8-16 و به طور متوسط 12 میلی اکی والان در لیتر

کاهش آن در هیپوآلبومینمیا،افزایش آب،یا میلوم مولتیپل دیده می شود.

افزایش آن در اسیدوز متابولیک دیده می شود(البته در بیماری که دچار افزایش اسیدهای ارگانیک مثل اسید لاکتیک یا کتو اسید میشود)

روش تفسیر برگه آزمایش

   مرحله اول:

               Pao2,o2 sat مشاهده مقدار     

Pao2 

PaO2 در حالت طبیعی: mmHg 80-100

هایپوکسی خفیف:60-79mmHg

هایپوکسی متوسط:40-59 mmHg

هایپوکسی شدید:کمتراز 40 mmHg

محاسبه تقریب حداقل PaO2 طبیعی در افراد بالای 40 سال:

PaO2=95-[(age-40)*0/4 ]              

 

    O2 sat  

درجه میزان اشباع هموگلوبین توسط اکسیژن را اندازه می گیرد.

به طور طبیعی 95-99% می باشد.زمانی که pao2  به کمتر از60 mmHg برسد،افت قابل توجهی در O2 sat ایجاد می شود.

در صورتی که O2 sat زیر 80% باشد،احتمال اینکه نمونه خون تهیه شده وریدی باشد بسیار زیاد است.(مگر در افرادی که مبتلا به COPD باشند.)

مرحله دوم:

مشاهده سطح PH

به سطح PH نگاه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید ،آیا PH اسیدی،قلیایی یا نرمال است؟

PH کمتر از 7/40 اسیدی و کمتر از 7/35 به آن اسیدمی یا اسیدوز اطلاق می شود.

PH بیشتر از 7/40 قلیایی و بیشتر از 7/45 به آن آلکالمی یا آلکالوز گفته می شود.

مرحله سوم:

توجه به سطح PaCO2

به مقدارPaCO2 نگاه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید:آیا PaCO2 نشانگر اسیدوز تنفسی یا آلکالوز تنفسی بوده یا طبیعی است؟

PaCO2 کمتر از 35 میلی مترجیوه را آلکالوز تنفسی و بیش از 45 میلیمترجیوه را اسیدوز تنفسی می نامند.

مرحله چهارم:

توجه به میزان HCO3

به میزان HCO3 توجه کنید و به این سوال پاسخ دهید آیا HCO3 نمایانگر اسیدوز یا آلکالوز متابولیکی بوده و یا طبیعی است؟

مقادیر بیش از 26 میلی اکی والان در لیتر نمایانگر آلکالوز متابولیک مقادیرکمتر از 22 میلی اکی والان در لیتر نمایانگر اسیدوز متابولیک

مرحله پنجم:

توجه به میزان BE

به میزان BE توجه کنید و به این سوال پاسخ دهید،آیا مقدار آن در حدود طبیعی است یا خیر؟

این معیار در تفسیر علت اسیدوز-آلکالوز با منشا متابولیک معتبرتر و دقیق تر از مقدار یون بی کربنات است.

در صورتی که بیش از +2 باشد            آلکالوز متابولیک

در صورتی که کمتر از -2 باشد              اسیدوز متابولیک

مرحله ششم:

مشاهده مجدد PH

مجددا به PH نگاه کنید و به این سوال پاسخ دهید:

آیا PH نمایانگر حالت جبران شده است یا بدون جبران؟

در زمان تفسیر ABG ممکن است با یکی از حالات زیر روبه رو شوید:

الف)بدون جبران

ب)جبران ناقص

ج)جبران کامل

   حالت بدون جبران

در این حالت PH غیر طبیعی بوده،PaCO2 یا HCO3 نیز غیر طبیعی هستند.در این وضعیت با توجه به مقدار PH ،نوع اختلال (اسیدوز یا آلکالوز) مشخص می شود و هر کدام از دو پارامتر دیگر نمایانگر نوع اختلال (تنفسی یا متابولیک)خواهند بود.

      مثال حالت بدون جبران

مثال 1:در برگه ABG مقادیر زیر مشاهده می شود:

Pao2=60 mmHg

PH=7/25

Paco2=50 mmHg

Hco3=22 mEq/L

در این مثال با توجه به مقدار PH ،تشخیص اسیدوز داده می شود،و از آنجایی که مقدار بی کربنات طبیعی بوده و تنها Paco2 افزایش نشان می دهد (اسیدوز تنفسی)

 

   اسیدوز تنفسی جبران نشده

مثال 2:در برگه ABG مقادیر زیر مشاهده می شود:

Pao2:90 mmHg

PH:7/25

PaCO2:40 mmHg

HCO3:17 mEq/L

در این مثال با توجه به مقدار PH ،تشخیص اسیدوز داده می شود و از آنجایی که PaCO2 نرمال بوده،مقدار HCO3 کمتر از حد طبیعی است.تشخیص

                                       اسیدوز متابولیک جبران نشده 

      حالت جبران ناقص

در این حالت PH,HCO3,PaCO2 هر سه غیر طبیعی هستند.این حالت نمایانگر اینست که،مکانیسم های جبرانی فعال شده است ولی هنوز موفق به اصلاح کامل PHنشده اند.

برای تشخیص علت اولیه و مکانیزم جبرانی،ابتدا با نگاه کردن به مقادیر HCO3,PaCO2نوع اختلال را مشخص کرده،سپس به مقدار PH نگاه می کنیم.

در اینجا قانون اول مطرح می شود.

قانون اول:

اگر تغییرات PaCO2,HCO3 هم جهت باشند،بدن در حالت جبران عدم تعادل است:مثال:

PH:7/30                        

PaCO2:25 mmHg           

HCO3:12 mEq/L             

تشخیص:اسیدوز متابولیک با جبران ناقص تنفسی

      حالت جبران کامل

در این حالت PH طبیعی،ولی PaCO2,HCO3 هر دو غیر طبیعی هستند.در این حالت فعالیت مکانیزم های جبرانی موجب برگر داندن PHبه سطح طبیعی شده است،ولی متعاقب جبران،مقادیر PaCO2,HCO3 هر دو غیر طبیعی هستند.

در اینجا قانون دوم مطرح می شود

قانون دوم:

در وضعیت جبران کامل،برای تشخیص علت اولیه (اختلال اولیه ومکانیزم جبرانی)ابتدا با نگاه کردن به مقادیر HCO3,BE,PaCO2 نوع اختلال را مشخص کرده،سپس به مقدار PHنگاه می کنیم:

1)در صورتیکه میزان PHبین 7/35-7/40 بود،علت اولیه اسیدوز است

2)در صورتیکه میزان PHبین 7/40-7/45 بود،علت اولیه آلکالوز است

مثال:

                                     PH:7/42

                       PaCO2:50 mmHg

                         HCO3:32 mEq/L

تشخیص:آلکالوز متابولیک،اسیدوز تنفسی،جبران کامل

بیماری اولیه:آلکالوز متابولیک(با جبران کامل)

اختلالات مرکب اسید و باز

در پاره ای موارد ممکن است هر دو نوع اختلال تنفسی و متابولیکی در بیمار وجود داشته باشد.بسته به مقتضیات بالینی،یک نوع اختلال مرکب یا مخلوط می تواند به صورت دو نوع اسیدوز،دو نوع آلکالوز یا یک نوع اسیدوز همراه یک نوع آلکالوز باشد.

نمونه هایی از اختلالات مرکب

•اسیدوز تنفسی+آلکالوز متابولیک(مثل استفراغCOPD+)
•اسیدوز تنفسی+اسیدوز متابولیک(مثل:ایست قلبی-تنفسی+اسهال)
•آلکالوز تنفسی+آلکالوز متابولیک(هایپرونتیلاسیون ناشی از درد یا عفونت+ترانسفوزیون مقادیر بالای خون)
•اسیدوز متابولیک+آلکالوز متابولیک(نارسایی کلیه+اسهال)
•دو نوع اسیدوز متابولیک توام(کتو اسیدوز دیابتی+اسیدوز لاکتیک)

مثال:

PH:7/20                     

PaCO2:55 mmHg        

HCO3:20 mEq/L         

یک بیماری تنفسی است.اما تغییرات PH,HCO3در جهت یکدیگر است،بنابراین یک بیماری متابولیکی نیز وجود دارد.در کل یک اسیدوز مرکب تنفسی و در این مثال PHنمایانگر حضور یک اسیدوز شدید است.PH,PaCO2 در جهت خلاف یکدیگر تغییر کرده اند،که دلیل بر وجود متابولیک است.

بنابراین:

«اگر PaCO2,HCO3 در جهت مخالف یکدیگر تغییر نمایند،بیمار دچار یک عدم تعادل مرکب است»

تعیین مقدار PHبراساس PaCO2,HCO3

معادله هاندرسن-هاسلباخ:

[H]=24*PCO2(mmHg)/HCO3(mEq/L)      Nm/L       

زمانیکه غلظت یون هیدروژن محاسبه شد می توان با نگاه به جدول

PH را تعیین کرد.

مثال1:

PCO2:50           HCO3:24           H:?          PH:?

[H]=24×PCO2/HCO3=24×50/24=50Nm/L     

با توجه به جدول،در غلظت یون H،به میزان 50،PH نزدیک به 7/30 خواهد بود.     

مثال 2:

PH=7/40   PCO2=50     HCO3=?                      

HCO3=24×PACO2/[H]=24×50/40=30 mEq/L        

  با توجه به جدول مقدار HباPH=7/40 ،40 می باشد.

افتراق هایپرکاپنی حاد از مزمن

ابتدا بایستی دامنه تغیرات یون هیدروژن رانسبت به دامنه تغییرات pco2 تعیین شود.این نسبت در حالات مختلف هیپرکاپنی به قرار زیر است:

در هیپرکاپنی حاد این نسبت در حدود0/7 و در نوع مزمن در حدود 0/3 یا کمتر و در هیپرکاپنی حاد در زمینه مزمن،بین 0/3-0/7 می باشد.

مثال1:

اگر PH=7/19;PCO2=80 mmHg;HCO3=28 mEq/L  

نوع اختلال را مشخص کنید.

60 Nm/L      [H]=24×CO2/HCO3=24×80/28=68    

با توجه به غلظت هیدروژن که در PH طبیعی (7/40)مساوی 40Nm/L است، در این حالت دامنه تغییرات :

Δ[H]=68-40=28                                                  

همچنین دامنه تغییر CO2نسبت به CO2طبیعی:

ΔCO2=80-40=40 mmHg                                       

نسبت دامنه تغییرات HبهCO2به قرار زیر است:

ΔH/ΔCO2=28/40=0/7                                           

با توجه به عدد حاصله(0/7)این حالت نمایانگر هیپرکاپنی حاد می باشد.

مثال 2:

اگر PH=7/25    PCO2=92      HCO3=38 نوع اختلال را مشخص کنید.

[H]=24×92/38=58Nm/L                                        

Δ[H]=58-40=18 Nm/L                                           

ΔPCO2=92-40=52                                                

Δ[H]/ΔPCO2=18/52=0/35                                     

با توجه به عدد حاصله(0/35) که بین 0/3تا0/7 است،این حالت نمایانگر هیپرکاپنی حاد در زمینه مزمن است.

افتراق انواع هیپرکاپنی ارزشمند است،زیرا هر نوع اختلال نیازمند درمان خاص بوده و افتراق بالینی آن بسیار مهم است.

ایجاد تغییرات درpHناشی از تغییرات در pco2

زمانیکه مقدار CO2خون افزایش می یابد،به ازای هر 20 mmHgافزایش در مقدار CO2،مقدار PHبه میزان 0/1 کاهش می یابد.مثال:

PCO2=40        PH=7/40                                       

PCO2=60        PH=7/30                                       

PCO2=80        PH=7/20                                       

زمانیکه مقدار CO2کاهش می یابد،به ازای هر 10mmHgکاهش در مقدارCO2،مقدار PH به میزان 0/1 افزایش می یابد.مثال:

PCO2=30         PH=7/50                                      

PCO2=20         PH=7/60                                      

با استفاده از این روش می توان تعیین کردکه آیا تغییرات PHانعکاسی از تغییرات CO2است(مشکلات خالص تنفسی)یا تغییرات متابولیکی همراه شده با مشکلات تنفسی می باشد.

 

 

مثال 1:

اگر PCO2=80 باشد،مقدار CO2به میزان 40 میلی مترجیوه بالاتر از حد نرمال است،در این حالت اگر PHحدود 0/2 کاهش نشان دهد و به 7/20 رسیده باشد،این تغییر در PHناشی از هیپوونتیلاسیون به طور خالص بوده،در غیر این صورت مشکل متابولیکی نیز وجود خواهد داشت.

مثال2:

اگر PCO2=20باشد،مقدار CO2به میزان 20 میلیمتر جیوه پایین تر از حد نرمال است،در این صورت اگر PHحدود 0/2 افزایش یافته و به 7/60 رسیده باشد،این تغییر در PH ناشی از هیپرونتیلاسیون خواهد بود.

اگر PHبه جای 7/60معادل 7/50 بود         تغییر در PHتنها علت تهویه ای نداشته و می تواند نمایانگر یک اختلال مرکب شامل اسیدوز متابولیک به همراه آلکالوز تنفسی باشد.

تغییرات بی کربنات پلاسما ناشی از تغییرات PCO2

بالا رفتن CO2در خون،موجب تولید اسیدکربنیک و افزایش غلظت یونHوHCO3می شود.

در ضمن هیپوونتیلاسیون به ازای هر 10میلیمترجیوه افزایش درPCO2مقدار بی کربنات به میزان 1mEq/Lافزایش می یابدو در هیپرونتیلاسیون کاهش در PCO2به میزان 10میلیمترجیوه،موجب کاهش در بی کربنات سرم به میزان 1/5mEq/L خواهد شد.

مثال:

اگرpco2=40,HCO3=24 باشد و PCO2به 50 میلیمترجیوه افزایش یابد،بی کربنات نیز به 25 میلی اکی والان در لیتر افزایش خواهد یافت و در صورتیکه PCO2به 20 میلیمترجیوه کاهش یابد،HCO3 به 21میلی اکی والان در لیتر کاهش می یابد.

تغییرات بی کربنات وph به دلیل تغییرات متابولیکی

تغییر در PHبه میزان 0/15موجب تغییر در باز به میزان 10mEq/Lخواهد شد،در صورتیکه علت آن به طور خالص متابولیک باشد.مثال1:

اگر PHاز 7/40 به 7/55 افزایش یابد(به میزان 0/15)در این حالت بی کربنات بایستی به میزان 10mEq/L افزایش یابدو بی کربنات به34mEq/Lبرسد تا جبران شود.

مثال2:

اگر PHاز 7/40 به 7/25 افت پیدا کرده باشد،انتظار داریم به ازای 0/15 کاهش در PH،بی کربنات به میزان 10mEq/L کاهش یافته و به 14mEq/L رسیده باشد.در غیر این صورت مشکل تنفسی نیز توام با مشکل متابولیکی وجود دارد.

With thanks from your attention             

نوشته شده توسط دانشجویان ارشد 89 در یکشنبه بیست و یکم آذر 1389 |